引用本文： 池余刚, 雷丽, 刘禄斌, 杨玫, 文亚玲, 何萍. 腹腔镜下阴道旁修补术治疗育龄期妇女阴道前壁膨出的临床疗效分析. 华西医学, 2015, 30(7): 1246-1249. doi: 10.7507/1002-0179.20150358 复制
盆腔脏器脱垂是女性盆底功能障碍性疾病的重要类型，其中以阴道前壁及膀胱膨出最为常见，并存在发病率逐年增长及发病年龄年轻化的趋势[1]。手术是治疗阴道前壁和膀胱膨出的主要方法，国内最常采用的术式为阴道前壁修补术，但由于阴道前壁和膀胱膨出常有阴道旁缺陷，而阴道前壁修补术不能纠正阴道旁缺陷，因此术后复发率较高，远期疗效差。随着多年来治疗方法的不断改进，治疗效果也在不断提高[2]，近年来腹腔镜技术在妇科领域的广泛开展及日臻成熟，我院采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗育龄期妇女阴道前壁膨出21例，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月－2013年5月我院采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗阴道前壁膨出患者21例，根据盆腔器官脱垂定量系统（POP-Q）分期法进行分期[3]，Ⅲ度5例，Ⅱ度15例，Ⅰ度1例。阴道旁缺陷诊断标准参照文献[4]。患者均为育龄期妇女，年龄27～41岁，平均（34.5±2.8）岁。其中合并子宫脱垂者5例（Ⅲ度2例，Ⅱ度3例），合并张力性尿失禁者3例（均为中度），合并阴道后壁膨出者6例（Ⅱ度3例，Ⅰ度3例）。前期均未行任何盆底手术治疗，均无手术禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前评估包括病史、体格检查、尿液检查、尿动力学检查，全身重要脏器功能检查包括血常规、凝血常规、心电图、肝肾功能检查、电解质、超声心动图等。术前3 d常规用络合碘溶液行阴道擦洗后，氧氟沙星栓0.2 g阴道上药。超声检查排除子宫及卵巢病变，宫颈液基薄层细胞学检测排除宫颈病变，超声检查膀胱残余尿的情况，对合并轻度压力性尿失禁的患者进行尿动力学检查排除其他类型的尿失禁，1 h尿垫实验判断尿失禁程度。术前肠道准备：术前甘油灌肠剂灌肠4次，阴道上碘2次，术前1 d 22: 00之后禁食，术前30 min肌肉注射阿托品。
1.2.2 麻醉方法
采用气管内插管全身麻醉。入室后常规开放静脉通道，术前10 min 静脉滴注盐酸戊乙奎醚0.5 mg。静脉麻醉诱导依次为咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、阿曲库铵0.5～1.0 mg/kg，诱导后行气管插管并予机械控制通气，切皮前静脉滴注芬太尼2～4 μg/kg，术中持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、阿曲库铵0.5～0.8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）。
1.2.3 手术方法
参照文献[5]进行腹腔下阴道旁修补术。① 体位：麻醉后取膀胱截石、头低臀高位。在脐孔部穿刺，经气腹针注入二氧化碳气体建立气腹，用10 mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、3个套管，于右侧腹部置入第4个套管针。② 打开前腹膜，充分游离膀胱前间隙，显露耻骨联合，排空膀胱，继续向下钝性分离耻骨后筋膜，暴露双侧耻骨支内面和闭孔内肌筋膜。将膀胱推向一侧，左手置入阴道，向一侧上方顶高侧阴道沟，暴露流向侧阴道沟的血管，可清楚看到盆筋膜腱弓和阴道旁缺陷。继续分离背侧至坐骨棘，腹侧至耻骨支后方。③ 手术要求将侧上阴道沟及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜固定到骨盆侧壁，达到其原来附着的水平，即盆筋膜腱弓水平。明确缺陷部位后，术者左手伸入阴道，顶起阴道侧穹隆部，用非吸收线将阴道左侧穹隆角缝合于左侧坐骨棘，阴道内手触诊协助，向坐骨棘方向牵引阴道壁，直至感觉尿道外口被拉紧贴耻骨联合下缘，在盆筋膜腱弓相应位置打结。缝好第1针后，约每隔1 cm缝1针，缝合阴道及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓，每侧缝合3针。如有出血用双极电凝止血，同法缝合对侧。腹腔镜下子宫骶骨固定术、Burch手术、阴道后壁修补术手术方式参照朱兰等[6]的《女性盆底学》。
1.2.4 研究内容及术后处理
记录术中出血量、手术时间及并发症，术毕比较患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点Aa、Ba点[Aa点指阴道前壁中线距尿道外口3 cm处，Ba点指阴道前穹窿或者阴道断端（对于子宫切除者）距离Aa点最远距离]变化，记录住院时间和住院费用。术后保留导尿管2～3 d，会阴擦洗2次/d，拔尿管当日观察排尿情况，测量残余尿。根据术后血常规结果使用抗生素。术后鼓励患者尽早下床活动，预防血栓形成。
1.2.5 疗效评价
术后患者无任何自觉症状定义为主观治愈；POP-Q分期0度定义为客观治愈。
1.2.6 随访
记录手术前后相关资料，术后l、3、6、12个月定期随访，以后每年随访1次，随访内容包括排尿情况、阴道内有无肿块脱出感或压迫感、妇科检查及POP-Q测量记录评分。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点变化比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 手术情况
21例患者的手术均在腹腔镜下完成，其中5例同时行子宫骶骨固定术，3例同时行膀胱颈Cooper韧带悬吊术（Burch手术），6例同时行阴道后壁修补术。手术时间110～225 min，平均155 min；术中出血量30～100 mL，平均60 mL；术中无并发症发生；术后住院时间5～10 d，平均7 d；住院费用为7 000～11 000元，平均8 500元。
2.2 盆腔脏器脱垂情况评估
21例患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点Aa点分别为（1.0±0.4）、（-3.0±0.8）cm，Ba点分别为（1.5±0.4）、（-3.0±0.5）cm，手术前后Aa、Ba点值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.3 手术疗效及随访
术后2～3 d拔除尿管，1例术后2 d拔出尿管后出现尿道梗阻、排便困难，留置尿管7 d好转；19例主观治愈，20例客观治愈。21例术后随访12～18个月，平均15个月，随访期间有1例再次发生阴道前壁膨出，POP-Q分期为Ⅰ度，未再接受手术治疗。
3 讨论
对阴道前壁起主要侧方支持作用的耻骨宫颈筋膜断裂就会导致阴道前壁膨出[7]。最常见的断裂位置是在骨盆侧壁筋膜-耻骨宫颈筋膜附着于盆筋膜腱弓。阴道旁缺陷指耻骨宫颈筋膜和阴道壁与盆筋膜腱弓分离[8]。目前治疗阴道前壁膨出主要方式有阴道壁修补术、前盆底重建术、阴道旁修补术等，对于传统的阴道壁修补术，虽然近期疗效确切，但从现代解剖学的观念来看，未达到重建盆底结构的要求，不能纠正阴道旁缺陷[9]，因此术后复发率较高，长期疗效差，治疗复发或者失败后，再次治疗方式选择显得更为棘手。近年来国内外广泛开展的前盆底重建术，也因为补片价格昂贵，术后出现网片侵蚀、性交疼痛等并发症[10]，应用受到一定的限制，尤其对于育龄期妇女，性生活较为频繁，盆底重建术后性交疼痛和补片侵蚀发生率更高，所以对于育龄期妇女阴道前壁膨出的治疗，阴道旁修补术显得尤为重要。
骨盆内筋膜组织对于盆腔中央器官的悬吊发挥关键作用。膀胱阴道筋膜连接邻近阴道上皮和膀胱脏层筋膜，侧面与盆筋膜腱弓相连，为弹力纤维结缔组织和平滑肌，有支持阴道前壁、悬吊膀胱和尿道的功能。阴道旁修补术就是将断裂的固定膀胱的耻骨宫颈筋膜重新缝合在骨盆侧壁上，重建耻骨宫颈筋膜对脏器的支持和固定作用，恢复盆底器官的解剖位置。该手术可以通过开腹、经阴道途径或腹腔镜完成，国内报道多为经阴道途径完成，但经阴道途径盆筋膜腱弓手术视野暴露困难，与开放式确定的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50 cm[11]，且患者切口位于阴道，易感染。经腹途经虽容易暴露、视野清楚、止血容易，但创伤大，切开外观欠美观，术后恢复慢，患者难以接受[12]。本研究21例盆腔器官脱垂患者均采用腹腔镜下完成，5例同时行子宫骶骨固定术，3例同时行Burch手术，6例同时行阴道后壁修补术，手术时间平均155 min；术中出血量平均60 mL；术中无并发症发生，术后评估盆腔器官脱垂得到明显改善；术后住院时间5～10 d，平均7 d；住院费用为7 000～11 000元，平均8 500元，术中途径视野清楚、创伤小、出血少、恢复快，且费用较低，患者易于接受。同时腹腔镜下阴道旁修补术可保持阴道黏膜的完整性，阴道无瘢痕，弹性好，不影响性生活，这点对于育龄期阴道前壁膨出患者治疗优势更为明显。
重度阴道前壁膨出患者往往伴有张力性尿失禁，尿失禁症状可以被膀胱膨出的梗阻作用所掩盖[13]。美国尿控协会对女性压力性尿失禁治疗的临床规范上提出：耻骨后膀胱颈悬吊术和尿道中段悬吊带术是手术治疗女性压力性尿失禁的有效和首选方法[14]。术中能同时通过Burch术处理合并的张力性尿失禁，免去了使用昂贵的聚丙烯吊带，且不增加患者创伤。另外患者术后也可能出现尿潴留，其原因可能与尿道膀胱后角被改变有关[15]。本研究中术后拔出尿管后1例出现尿道梗阻、排尿困难，但再次安置尿管7 d后患者症状缓解，复查残余尿＜100 mL，与泌尿外科医师沟通后，建议腹腔镜下阴道旁修补术后考虑留置尿管时间延长，目前术后留置尿管时间为5～7 d，可明显降低术中游离膀胱间隙以及尿道导致充血水肿所致的排尿困难。
本组21例患者术中均无并发症发生，术后随访10～18个月，平均15个月，19例主观治愈，20例客观治愈，可见腹腔镜下阴道旁修补术治疗阴道旁缺陷所致的阴道前壁脱垂是安全、可行的，且近期疗效好。但遗憾的是本研究为单组病例报道，未设置对照研究；术后随访时间较短，远期疗效尚不明确；由于育龄期妇女阴道前壁膨出为本研究对象，研究样本量较少。下一步研究重点为扩大研究样本量，延长术后随访时间。
综上所述，对于存在阴道旁缺陷的阴道前壁膨出育龄期妇女，采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗是一种安全、有效的方法，其长期疗效尚有待进一步研究观察。
盆腔脏器脱垂是女性盆底功能障碍性疾病的重要类型，其中以阴道前壁及膀胱膨出最为常见，并存在发病率逐年增长及发病年龄年轻化的趋势[1]。手术是治疗阴道前壁和膀胱膨出的主要方法，国内最常采用的术式为阴道前壁修补术，但由于阴道前壁和膀胱膨出常有阴道旁缺陷，而阴道前壁修补术不能纠正阴道旁缺陷，因此术后复发率较高，远期疗效差。随着多年来治疗方法的不断改进，治疗效果也在不断提高[2]，近年来腹腔镜技术在妇科领域的广泛开展及日臻成熟，我院采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗育龄期妇女阴道前壁膨出21例，取得了较为满意的临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月－2013年5月我院采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗阴道前壁膨出患者21例，根据盆腔器官脱垂定量系统（POP-Q）分期法进行分期[3]，Ⅲ度5例，Ⅱ度15例，Ⅰ度1例。阴道旁缺陷诊断标准参照文献[4]。患者均为育龄期妇女，年龄27～41岁，平均（34.5±2.8）岁。其中合并子宫脱垂者5例（Ⅲ度2例，Ⅱ度3例），合并张力性尿失禁者3例（均为中度），合并阴道后壁膨出者6例（Ⅱ度3例，Ⅰ度3例）。前期均未行任何盆底手术治疗，均无手术禁忌证。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
术前评估包括病史、体格检查、尿液检查、尿动力学检查，全身重要脏器功能检查包括血常规、凝血常规、心电图、肝肾功能检查、电解质、超声心动图等。术前3 d常规用络合碘溶液行阴道擦洗后，氧氟沙星栓0.2 g阴道上药。超声检查排除子宫及卵巢病变，宫颈液基薄层细胞学检测排除宫颈病变，超声检查膀胱残余尿的情况，对合并轻度压力性尿失禁的患者进行尿动力学检查排除其他类型的尿失禁，1 h尿垫实验判断尿失禁程度。术前肠道准备：术前甘油灌肠剂灌肠4次，阴道上碘2次，术前1 d 22: 00之后禁食，术前30 min肌肉注射阿托品。
1.2.2 麻醉方法
采用气管内插管全身麻醉。入室后常规开放静脉通道，术前10 min 静脉滴注盐酸戊乙奎醚0.5 mg。静脉麻醉诱导依次为咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、阿曲库铵0.5～1.0 mg/kg，诱导后行气管插管并予机械控制通气，切皮前静脉滴注芬太尼2～4 μg/kg，术中持续静脉泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、阿曲库铵0.5～0.8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min）。
1.2.3 手术方法
参照文献[5]进行腹腔下阴道旁修补术。① 体位：麻醉后取膀胱截石、头低臀高位。在脐孔部穿刺，经气腹针注入二氧化碳气体建立气腹，用10 mm套管针穿刺置入腹腔镜镜头，于左侧腹部各置入第2、3个套管，于右侧腹部置入第4个套管针。② 打开前腹膜，充分游离膀胱前间隙，显露耻骨联合，排空膀胱，继续向下钝性分离耻骨后筋膜，暴露双侧耻骨支内面和闭孔内肌筋膜。将膀胱推向一侧，左手置入阴道，向一侧上方顶高侧阴道沟，暴露流向侧阴道沟的血管，可清楚看到盆筋膜腱弓和阴道旁缺陷。继续分离背侧至坐骨棘，腹侧至耻骨支后方。③ 手术要求将侧上阴道沟及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜固定到骨盆侧壁，达到其原来附着的水平，即盆筋膜腱弓水平。明确缺陷部位后，术者左手伸入阴道，顶起阴道侧穹隆部，用非吸收线将阴道左侧穹隆角缝合于左侧坐骨棘，阴道内手触诊协助，向坐骨棘方向牵引阴道壁，直至感觉尿道外口被拉紧贴耻骨联合下缘，在盆筋膜腱弓相应位置打结。缝好第1针后，约每隔1 cm缝1针，缝合阴道及其上面覆盖的耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓，每侧缝合3针。如有出血用双极电凝止血，同法缝合对侧。腹腔镜下子宫骶骨固定术、Burch手术、阴道后壁修补术手术方式参照朱兰等[6]的《女性盆底学》。
1.2.4 研究内容及术后处理
记录术中出血量、手术时间及并发症，术毕比较患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点Aa、Ba点[Aa点指阴道前壁中线距尿道外口3 cm处，Ba点指阴道前穹窿或者阴道断端（对于子宫切除者）距离Aa点最远距离]变化，记录住院时间和住院费用。术后保留导尿管2～3 d，会阴擦洗2次/d，拔尿管当日观察排尿情况，测量残余尿。根据术后血常规结果使用抗生素。术后鼓励患者尽早下床活动，预防血栓形成。
1.2.5 疗效评价
术后患者无任何自觉症状定义为主观治愈；POP-Q分期0度定义为客观治愈。
1.2.6 随访
记录手术前后相关资料，术后l、3、6、12个月定期随访，以后每年随访1次，随访内容包括排尿情况、阴道内有无肿块脱出感或压迫感、妇科检查及POP-Q测量记录评分。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 17.0软件包，计量资料以均数±标准差表示，手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点变化比较采用配对t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 手术情况
21例患者的手术均在腹腔镜下完成，其中5例同时行子宫骶骨固定术，3例同时行膀胱颈Cooper韧带悬吊术（Burch手术），6例同时行阴道后壁修补术。手术时间110～225 min，平均155 min；术中出血量30～100 mL，平均60 mL；术中无并发症发生；术后住院时间5～10 d，平均7 d；住院费用为7 000～11 000元，平均8 500元。
2.2 盆腔脏器脱垂情况评估
21例患者手术前后盆腔脏器脱垂评估指示点Aa点分别为（1.0±0.4）、（-3.0±0.8）cm，Ba点分别为（1.5±0.4）、（-3.0±0.5）cm，手术前后Aa、Ba点值比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
2.3 手术疗效及随访
术后2～3 d拔除尿管，1例术后2 d拔出尿管后出现尿道梗阻、排便困难，留置尿管7 d好转；19例主观治愈，20例客观治愈。21例术后随访12～18个月，平均15个月，随访期间有1例再次发生阴道前壁膨出，POP-Q分期为Ⅰ度，未再接受手术治疗。
3 讨论
对阴道前壁起主要侧方支持作用的耻骨宫颈筋膜断裂就会导致阴道前壁膨出[7]。最常见的断裂位置是在骨盆侧壁筋膜-耻骨宫颈筋膜附着于盆筋膜腱弓。阴道旁缺陷指耻骨宫颈筋膜和阴道壁与盆筋膜腱弓分离[8]。目前治疗阴道前壁膨出主要方式有阴道壁修补术、前盆底重建术、阴道旁修补术等，对于传统的阴道壁修补术，虽然近期疗效确切，但从现代解剖学的观念来看，未达到重建盆底结构的要求，不能纠正阴道旁缺陷[9]，因此术后复发率较高，长期疗效差，治疗复发或者失败后，再次治疗方式选择显得更为棘手。近年来国内外广泛开展的前盆底重建术，也因为补片价格昂贵，术后出现网片侵蚀、性交疼痛等并发症[10]，应用受到一定的限制，尤其对于育龄期妇女，性生活较为频繁，盆底重建术后性交疼痛和补片侵蚀发生率更高，所以对于育龄期妇女阴道前壁膨出的治疗，阴道旁修补术显得尤为重要。
骨盆内筋膜组织对于盆腔中央器官的悬吊发挥关键作用。膀胱阴道筋膜连接邻近阴道上皮和膀胱脏层筋膜，侧面与盆筋膜腱弓相连，为弹力纤维结缔组织和平滑肌，有支持阴道前壁、悬吊膀胱和尿道的功能。阴道旁修补术就是将断裂的固定膀胱的耻骨宫颈筋膜重新缝合在骨盆侧壁上，重建耻骨宫颈筋膜对脏器的支持和固定作用，恢复盆底器官的解剖位置。该手术可以通过开腹、经阴道途径或腹腔镜完成，国内报道多为经阴道途径完成，但经阴道途径盆筋膜腱弓手术视野暴露困难，与开放式确定的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50 cm[11]，且患者切口位于阴道，易感染。经腹途经虽容易暴露、视野清楚、止血容易，但创伤大，切开外观欠美观，术后恢复慢，患者难以接受[12]。本研究21例盆腔器官脱垂患者均采用腹腔镜下完成，5例同时行子宫骶骨固定术，3例同时行Burch手术，6例同时行阴道后壁修补术，手术时间平均155 min；术中出血量平均60 mL；术中无并发症发生，术后评估盆腔器官脱垂得到明显改善；术后住院时间5～10 d，平均7 d；住院费用为7 000～11 000元，平均8 500元，术中途径视野清楚、创伤小、出血少、恢复快，且费用较低，患者易于接受。同时腹腔镜下阴道旁修补术可保持阴道黏膜的完整性，阴道无瘢痕，弹性好，不影响性生活，这点对于育龄期阴道前壁膨出患者治疗优势更为明显。
重度阴道前壁膨出患者往往伴有张力性尿失禁，尿失禁症状可以被膀胱膨出的梗阻作用所掩盖[13]。美国尿控协会对女性压力性尿失禁治疗的临床规范上提出：耻骨后膀胱颈悬吊术和尿道中段悬吊带术是手术治疗女性压力性尿失禁的有效和首选方法[14]。术中能同时通过Burch术处理合并的张力性尿失禁，免去了使用昂贵的聚丙烯吊带，且不增加患者创伤。另外患者术后也可能出现尿潴留，其原因可能与尿道膀胱后角被改变有关[15]。本研究中术后拔出尿管后1例出现尿道梗阻、排尿困难，但再次安置尿管7 d后患者症状缓解，复查残余尿＜100 mL，与泌尿外科医师沟通后，建议腹腔镜下阴道旁修补术后考虑留置尿管时间延长，目前术后留置尿管时间为5～7 d，可明显降低术中游离膀胱间隙以及尿道导致充血水肿所致的排尿困难。
本组21例患者术中均无并发症发生，术后随访10～18个月，平均15个月，19例主观治愈，20例客观治愈，可见腹腔镜下阴道旁修补术治疗阴道旁缺陷所致的阴道前壁脱垂是安全、可行的，且近期疗效好。但遗憾的是本研究为单组病例报道，未设置对照研究；术后随访时间较短，远期疗效尚不明确；由于育龄期妇女阴道前壁膨出为本研究对象，研究样本量较少。下一步研究重点为扩大研究样本量，延长术后随访时间。
综上所述，对于存在阴道旁缺陷的阴道前壁膨出育龄期妇女，采用腹腔镜下阴道旁修补术治疗是一种安全、有效的方法，其长期疗效尚有待进一步研究观察。