引用本文： 周毅武, 孟晓彦, 李玲, 曹钰. 初始抗生素治疗医疗机构相关性肺炎的临床效果比较. 华西医学, 2015, 30(6): 1011-1014. doi: 10.7507/1002-0179.20150291 复制
2005年美国胸科协会/美国感染性疾病协会（ATS/IDSA）正式提出医疗机构相关性肺炎（HCAP）这一概念[1]，明确提出HCAP包括一组由院外获得、但与医疗健康机构相关的肺炎患者。HCAP的流行病学、病原学、抗生素治疗等都与社区获得性肺炎（CAP）不同。虽然相关指南建议对所有HCAP的患者均应采用抗多重耐药的广谱抗生素经验性治疗，但近年来对于治疗HCAP是否采用抗多重耐药抗菌素有很大争议，因为越来越多的研究显示，抗多重耐药治疗并不能改善患者的病死率及缩短住院时间，并带来更高的医疗花费[2-3]。本研究收集了四川大学华西医院急诊科2014年1月1日－12月31日确诊为HCAP的患者病历资料，回顾性分析分别使用两联抗多重耐药抗菌素治疗和呼吸喹诺酮单药治疗的HCAP患者的基本资料、治疗及转归情况，评价两种治疗方法对HCAP的治疗效果，为抗菌药物的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2014年1月1日－12月31日四川大学华西医院急诊科收治的156例HCAP患者的资料，按照治疗方案将其分为喹诺酮单药治疗组84例和两联抗多重耐药治疗组72例。纳入标准：至少符合以下4种情况中任意1种的肺炎患者：①过去90 d内因急性病住院≥2 d；②居住在疗养院或护理院；③在过去的30 d内接受过静脉输液治疗、化学疗法或创面护理；④在医院或血液透析门诊治疗。排除标准：已在外院使用抗生素治疗的肺炎患者。
1.2 方法
从电子病历信息系统筛选符合诊断标准的病历，再调取存档病历，获取患者的性别、年龄、伴随疾病、症状、实验室资料、诊断、治疗时间及转归，并对所有患者采用肺炎严重程度评分（PSI）进行评分。比较两组患者的多重耐药菌检出率、抗生素更换比例、抗生素使用时间、平均住院时间、机械通气使用比例、入重症监护病房（ICU）比例、30 d 病死率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，两组间差异采用独立样本t检验；分类变量以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者年龄、性别、就诊时PSI评分、有心肺肾等其他合并症的患者比例、多重耐药菌检出率、更换抗生素的患者比例、住院时间、需要机械通气患者比例、ICU转入率、30 d内病死率差异均无统计学意义（P＞0.05）；两联抗生素治疗组抗生素治疗时间短于单用喹诺酮治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者的临床特征及治疗转归
3 讨论
HCAP最早源自护理院相关性肺炎的研究，但随着患者接触到医疗健康机构的机会越来越多，除护理院之外，接受门诊治疗、门诊透析及家庭医疗服务的患者发生的肺炎，都可以归为HCAP。护理院相关性肺炎患者是HCAP患者的重要组成部分，大概占HCAP的10%～60%，占需要住院治疗的肺炎患者的10%～18%[4]；血液透析患者感染肺炎也是HCAP的组成之一，但关于血液透析患者感染肺炎的研究相对较少，通常认为此类患者有免疫抑制，感染的风险更高[5]；90 d内住院治疗或接受过静脉抗生素治疗的患者感染肺炎，其耐药菌感染的几率大于普通患者，同时家庭成员有耐药菌感染的患者也是多重耐药感染的危险因素[6-7]。
既往的研究认为HCAP患者比CAP患者有更高的感染多重耐药菌的风险，且接近医院获得性肺炎（HAP）的多重耐药感染风险（约20%）[8]，因此，2005年ATS/IDSA指南建议，HCAP患者均应按照HAP的治疗方案，采用多联广谱抗多重耐药的抗生素进行治疗[1]。但最近的一项欧洲研究表明，HCAP患者的多重耐药感染风险并不高，如果使用多联抗多重耐药广谱抗生素会造成抗生素的滥用及医疗费用的增加[9]。因此，2011年的欧洲呼吸学会的成人下呼吸道感染指南[10]拒绝采用HCAP的概念。HCAP患者感染多重耐药菌的风险在不同的研究和不同地区都有很大的差异，应该根据本地的流行病学特点及患者的危险因素综合进行考虑。
HCAP患者的临床评估可能因为患者的免疫抑制、症状不典型、慢性呼吸系统疾病等而被混淆和掩盖，而且HCAP患者可能还有其他比肺炎更严重的疾病[11-12]，因此，HCAP患者很少出现典型的肺炎症状，例如咳嗽、咳痰、发热、胸痛，而主要表现为意识改变、呕吐、纳差、行为能力下降等，应注意鉴别及区分。有亚洲的研究表明，对比住院的HCAP和CAP患者，HCPA患者的年龄更大，并发症更多[13-14]。对于HCAP的临床严重程度评估就显得十分重要，临床上通常采用PSI和英国胸科协会改良肺炎评分（CURB-65评分）评估肺炎的严重程度，但很少有使用这2种评分方法对HCAP进行评估的研究[15-16]。
本研究结果也发现，对于HCAP患者，如果没有区分危险因素，对所有患者使用喹诺酮单药治疗或抗多重耐药两联抗生素治疗，两组患者的住院时间、入住ICU的比例、30 d病死率均无明显差异。因此认为，对于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐药抗菌素治疗，应该细分亚组，考虑其各种耐药菌感染的危险因素，根据危险因素和当地的微生物学流行特征选用相应的抗生素，而不能简单按照是否属于HCAP而指导抗生素的使用。按照2005年ATS/IDSA指南[1]建议，一旦确诊HCAP，患者就将接受3种以上抗生素进行治疗，包括2种抗铜绿假单胞菌抗生素及抗耐甲氧西林金葡萄球（MRSA）抗生素治疗。如果治疗不充分，可能增加病死率。但是最近的研究表明，按照指南治疗并不能改变30 d病死率，且并没有缩短住院时间，同时增加了医疗费用[9]。应该对不同的HCAP区分亚种，有些HCAP同HAP相似，有些又同CAP相似。而且最近有研究表明，对于没有危险因素的HCAP，使用窄谱抗生素治疗也是安全有效的[17-18]。一些HCAP患者，特别是护理院肺炎患者，有感染非典型致病菌、流行性感冒病毒等风险的患者，应该按照CAP的治疗方案治疗[19]。一项加拿大的研究表明，对于护理院相关性肺炎患者，与常规治疗对比，采用喹诺酮治疗能够减少12%的住院机会[20]。但是对于一些患者，如吸入性肺炎、曾经耐药菌感染、入住ICU、病情严重等有耐药菌感染高危风险的患者，应该使用抗多重耐药的广谱抗生素治疗。通过本研究也认为不能按照指南盲目地抗多重耐药治疗，而是需要对HCAP患者进行细分，区别危险因素，根据危险因素采用不同的治疗方案。
综上所述，对于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐药抗菌素治疗，而应该采用个体化的治疗方案，对于那些有多重耐药感染风险的患者，应该使用广谱抗生素联合治疗，而对于没有多重耐药感染危险因素的轻症患者，应该注意结合当地的微生物学流行特征，选择适当的抗生素，避免抗生素滥用。
2005年美国胸科协会/美国感染性疾病协会（ATS/IDSA）正式提出医疗机构相关性肺炎（HCAP）这一概念[1]，明确提出HCAP包括一组由院外获得、但与医疗健康机构相关的肺炎患者。HCAP的流行病学、病原学、抗生素治疗等都与社区获得性肺炎（CAP）不同。虽然相关指南建议对所有HCAP的患者均应采用抗多重耐药的广谱抗生素经验性治疗，但近年来对于治疗HCAP是否采用抗多重耐药抗菌素有很大争议，因为越来越多的研究显示，抗多重耐药治疗并不能改善患者的病死率及缩短住院时间，并带来更高的医疗花费[2-3]。本研究收集了四川大学华西医院急诊科2014年1月1日－12月31日确诊为HCAP的患者病历资料，回顾性分析分别使用两联抗多重耐药抗菌素治疗和呼吸喹诺酮单药治疗的HCAP患者的基本资料、治疗及转归情况，评价两种治疗方法对HCAP的治疗效果，为抗菌药物的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性收集2014年1月1日－12月31日四川大学华西医院急诊科收治的156例HCAP患者的资料，按照治疗方案将其分为喹诺酮单药治疗组84例和两联抗多重耐药治疗组72例。纳入标准：至少符合以下4种情况中任意1种的肺炎患者：①过去90 d内因急性病住院≥2 d；②居住在疗养院或护理院；③在过去的30 d内接受过静脉输液治疗、化学疗法或创面护理；④在医院或血液透析门诊治疗。排除标准：已在外院使用抗生素治疗的肺炎患者。
1.2 方法
从电子病历信息系统筛选符合诊断标准的病历，再调取存档病历，获取患者的性别、年龄、伴随疾病、症状、实验室资料、诊断、治疗时间及转归，并对所有患者采用肺炎严重程度评分（PSI）进行评分。比较两组患者的多重耐药菌检出率、抗生素更换比例、抗生素使用时间、平均住院时间、机械通气使用比例、入重症监护病房（ICU）比例、30 d 病死率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，两组间差异采用独立样本t检验；分类变量以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
两组患者年龄、性别、就诊时PSI评分、有心肺肾等其他合并症的患者比例、多重耐药菌检出率、更换抗生素的患者比例、住院时间、需要机械通气患者比例、ICU转入率、30 d内病死率差异均无统计学意义（P＞0.05）；两联抗生素治疗组抗生素治疗时间短于单用喹诺酮治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者的临床特征及治疗转归
3 讨论
HCAP最早源自护理院相关性肺炎的研究，但随着患者接触到医疗健康机构的机会越来越多，除护理院之外，接受门诊治疗、门诊透析及家庭医疗服务的患者发生的肺炎，都可以归为HCAP。护理院相关性肺炎患者是HCAP患者的重要组成部分，大概占HCAP的10%～60%，占需要住院治疗的肺炎患者的10%～18%[4]；血液透析患者感染肺炎也是HCAP的组成之一，但关于血液透析患者感染肺炎的研究相对较少，通常认为此类患者有免疫抑制，感染的风险更高[5]；90 d内住院治疗或接受过静脉抗生素治疗的患者感染肺炎，其耐药菌感染的几率大于普通患者，同时家庭成员有耐药菌感染的患者也是多重耐药感染的危险因素[6-7]。
既往的研究认为HCAP患者比CAP患者有更高的感染多重耐药菌的风险，且接近医院获得性肺炎（HAP）的多重耐药感染风险（约20%）[8]，因此，2005年ATS/IDSA指南建议，HCAP患者均应按照HAP的治疗方案，采用多联广谱抗多重耐药的抗生素进行治疗[1]。但最近的一项欧洲研究表明，HCAP患者的多重耐药感染风险并不高，如果使用多联抗多重耐药广谱抗生素会造成抗生素的滥用及医疗费用的增加[9]。因此，2011年的欧洲呼吸学会的成人下呼吸道感染指南[10]拒绝采用HCAP的概念。HCAP患者感染多重耐药菌的风险在不同的研究和不同地区都有很大的差异，应该根据本地的流行病学特点及患者的危险因素综合进行考虑。
HCAP患者的临床评估可能因为患者的免疫抑制、症状不典型、慢性呼吸系统疾病等而被混淆和掩盖，而且HCAP患者可能还有其他比肺炎更严重的疾病[11-12]，因此，HCAP患者很少出现典型的肺炎症状，例如咳嗽、咳痰、发热、胸痛，而主要表现为意识改变、呕吐、纳差、行为能力下降等，应注意鉴别及区分。有亚洲的研究表明，对比住院的HCAP和CAP患者，HCPA患者的年龄更大，并发症更多[13-14]。对于HCAP的临床严重程度评估就显得十分重要，临床上通常采用PSI和英国胸科协会改良肺炎评分（CURB-65评分）评估肺炎的严重程度，但很少有使用这2种评分方法对HCAP进行评估的研究[15-16]。
本研究结果也发现，对于HCAP患者，如果没有区分危险因素，对所有患者使用喹诺酮单药治疗或抗多重耐药两联抗生素治疗，两组患者的住院时间、入住ICU的比例、30 d病死率均无明显差异。因此认为，对于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐药抗菌素治疗，应该细分亚组，考虑其各种耐药菌感染的危险因素，根据危险因素和当地的微生物学流行特征选用相应的抗生素，而不能简单按照是否属于HCAP而指导抗生素的使用。按照2005年ATS/IDSA指南[1]建议，一旦确诊HCAP，患者就将接受3种以上抗生素进行治疗，包括2种抗铜绿假单胞菌抗生素及抗耐甲氧西林金葡萄球（MRSA）抗生素治疗。如果治疗不充分，可能增加病死率。但是最近的研究表明，按照指南治疗并不能改变30 d病死率，且并没有缩短住院时间，同时增加了医疗费用[9]。应该对不同的HCAP区分亚种，有些HCAP同HAP相似，有些又同CAP相似。而且最近有研究表明，对于没有危险因素的HCAP，使用窄谱抗生素治疗也是安全有效的[17-18]。一些HCAP患者，特别是护理院肺炎患者，有感染非典型致病菌、流行性感冒病毒等风险的患者，应该按照CAP的治疗方案治疗[19]。一项加拿大的研究表明，对于护理院相关性肺炎患者，与常规治疗对比，采用喹诺酮治疗能够减少12%的住院机会[20]。但是对于一些患者，如吸入性肺炎、曾经耐药菌感染、入住ICU、病情严重等有耐药菌感染高危风险的患者，应该使用抗多重耐药的广谱抗生素治疗。通过本研究也认为不能按照指南盲目地抗多重耐药治疗，而是需要对HCAP患者进行细分，区别危险因素，根据危险因素采用不同的治疗方案。
综上所述，对于HCAP患者不必盲目采用抗多重耐药抗菌素治疗，而应该采用个体化的治疗方案，对于那些有多重耐药感染风险的患者，应该使用广谱抗生素联合治疗，而对于没有多重耐药感染危险因素的轻症患者，应该注意结合当地的微生物学流行特征，选择适当的抗生素，避免抗生素滥用。
