引用本文： 刘玥, 张燕姿, 谭振, 廖刃, 赵桃燕, 潘艳, 周宗科, 杨静, 裴福兴, 康鹏德, 沈彬, 王晓, 杨静. 超声引导下收肌管阻滞与股神经阻滞对全膝关节置换术后镇痛的影响. 华西医学, 2014, 29(12): 2231-2235. doi: 10.7507/1002-0179.20140675 复制
全膝关节置换术（TKA）患者术后需尽早开始物理治疗和下床活动，以利于患者膝关节功能恢复。然而有60%的TKA患者术后手术部位有剧烈疼痛[1]，严重影响了术后早期的康复训练。良好的镇痛对TKA患者的术后膝关节功能恢复至关重要[2]。相对于硬膜外镇痛或患者静脉泵自控镇痛来说，股神经阻滞（FNB）可提供更理想的镇痛效果，减少阿片类镇痛药物的使用量及不良反应[3, 4]，并缩短患者的住院时间[5]。然而，FNB可引起股四头肌肌力下降，延迟患者下床活动时间，增加跌倒的风险[6]，不利于患者术后膝关节功能恢复。近年来，超声引导下收肌管阻滞（ACB） 逐渐发展，已开始应用于膝关节手术术后镇痛，提高阻滞成功率，降低并发症发生率[7-10]。
我们拟设计前瞻性随机、双盲对照研究比较超声引导下ACB与FNB对全身麻醉下TKA患者术后镇痛及术后运动功能恢复情况的影响。假设对TKA患者来说，ACB较FNB：① 有相当的镇痛效果但其对股四头肌肌力影响小；② 可促进患者早期活动和患肢膝关节功能恢复。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本试验经四川大学华西医院伦理委员会审批同意。纳入2014年3月－4月四川大学华西医院骨科拟择期初次行TKA患者40例，所有患者或委托代理人均签署知情同意书。纳入标准：① 年龄性别不限，无脑功能障碍，能配合并正确理解汉语、表达意愿者；② 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：① 存在中度以上术侧膝关节畸形（内外翻、屈曲畸形）；② 长期阿片类药物使用（每天或几乎每天使用阿片类药物＞3个月）；③ 术前有患侧肢体的神经病理学改变或下肢手术史或创伤史；④ 糖尿病合并外周神经病变者；⑤ 酒精或药物滥用，或对本项研究中使用的任何药物（局部麻醉药等）过敏者。剔除标准：神经阻滞失败或因各种原因不能配合完成研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 术前准备及麻醉前访视
符合纳入标准的患者，入院后即进行术前疼痛宣教及术前疼痛评分培训。术前1 d访视，再次对患者进行疼痛宣教及疼痛评分培训，并记录患肢股四头肌肌力、膝关节活动度及膝关节部位疼痛程度。
1.2.2 术中处理
手术当天，提前30 min接患者入手术室，采用SPSS软件生成随机数字，将患者随机分为FNB镇痛组（FNB组）和ACB镇痛组（ACB组），每组20例，分别接受超声引导下FNB和ACB。超声均采用高频线阵探头10～20 Hz （美国SonoSite公司）。FNB组阻滞部位为腹股沟韧带与股沟皱褶间，将30 mL 0.33%的罗哌卡因注入股神经周围；ACB组阻滞部位为大腿中段水平，将20 mL 0.5%的罗哌卡因注入收肌管内缝匠肌下股降动脉旁。神经阻滞均由1名经验丰富的麻醉医生完成。患者及术后负责评估的医师不知道分组情况。
神经阻滞完成20 min后，使用舒芬太尼0.2 μg/kg，顺式阿曲库铵1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，咪达唑仑2 mg进行全身麻醉诱导，插入合适大小喉罩行机械通气。切皮前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，顺式阿曲库铵0.5 mg/kg，吸入七氟烷1%～3%维持麻醉。若术中血压、心率高过基础值30%，使用佩尔地平或艾司洛尔；若低于基础值30%，则使用间羟胺或麻黄碱控制血压及心率。在术中假体安放完成后关闭七氟烷，改为丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）持续泵入；缝皮时停用麻醉药。记录术中使用舒芬太尼与瑞芬太尼的用量。
1.2.3 术后随访观察
评价并记录术后2、4、8、12、24、48、72 h时患肢膝关节部位的静息及活动时疼痛强度。评价并记录各观察时间点股四头肌肌力，及术后首次直腿抬高时间。评价并记录术后24、48、72 h时膝关节活动度。如患者不能耐受疼痛，则予以盐酸哌替啶50 mg肌肉注射并记录总剂量，及并发恶心呕吐、谵妄、尿潴留、瘙痒、嗜睡等镇痛相关不良反应的次数及严重程度。观察并记录术后第1天血浆引流量，术后当晚及次晚由于患肢痛导致睡眠中断的次数及并发症发生情况（跌倒、皮肤麻木、手术部位感染、下肢静脉血栓、需要送重症监护病房治疗等）。
1.2.4 围手术期镇痛方案
所有纳入试验患者，围手术期均采用多模式镇痛方案。从术前3 d开始均给予塞来昔布口服（200 mg/次，2次/d），有服用禁忌者给予相当剂量的对乙酰氨基酚。术中膝关节周围行局部浸润镇痛（30 mL 0.25%罗哌卡因）。术后给予帕来昔布肌肉注射，2次/d，40 mg/次。所有患者均不使用镇痛泵。若术后患者仍诉疼痛要求治疗，则给予盐酸哌替啶50 mg。
1.3 评价标准
疼痛评价采用数字评分量表（NRS），评分范围为0～10分，分值越大，疼痛越剧烈，0分为无痛，10分为最痛。
患肢股四头肌肌力评价采用徒手肌力法评定：0级：肌肉无收缩；1级：肌肉有轻微收缩，但不能移动关节；2级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力；3级：能对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力；4级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力；5级：能抵抗强大的阻力运动肢体。
膝关节活动度测量方法：患者取坐位，将通用量角器的轴心对准股骨外髁，固定臂与股骨长轴平行，其移动臂平行胫骨，当膝关节屈曲时，移动臂随胫骨运动而运动，当膝关节屈曲达到最大位时，读出移动臂与固定壁的夹角。
1.4 样本量计算
我们认为术后4 h时患者股四头肌肌力达到3级或3级以上认为是临床可接受。在预实验中，我们采用相同的研究措施观察并分析了10例患者（ACB组与FNB组各5例，非随机化）术后4 h时的股四头肌肌力。结果显示ACB组5例患者在术后4 h时股四头肌肌力均可达到3级或以上（100%），而FNB组仅有3例患者可达到3级或以上（60%）。取两组例数相等，Ⅰ类错误概率5%和Ⅱ类错误概率10%，考虑失访例数最多为15%，计算样本量为每组20例。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件包整理录入资料。正态分布的计量资料分析采用表示为均数 ± 标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料分析采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床资料
纳入40例患者，1例患者神经阻滞无效，1例在术后24 h时拒绝配合完成试验被剔除，共38例患者完成了试验，ACB组和FNB组各19例。两组患者的性别、年龄、民族、体质量指数、术侧、ASA分级、股四头肌肌力、术前疼痛NRS评分、膝关节活动度、止血带压力及时间、病种比较差异均无统计学意义（P＞0.05），ACB组手术时间短于FNB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
ACB组与FNB组基线资料比较（n=19）
2.2 患者术后疼痛情况
术后2、4、8、12、24、48、72 h时，ACB组与FNB组的静息痛NRS评分和活动痛NRS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后当晚及次晚由于患肢痛导致睡眠中断的次数，ACB组与FNB组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。ACB组和FNB组分别有4例和5例使用阿片类镇痛药物（盐酸哌替啶），两组镇痛药使用量差别无统计学意义（P＞0.05）。见表 2～4。
表2
两组静息痛NRS评分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表3
两组活动痛NRS评分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表4
两组术后阿片类药物用量及24、48 h睡眠中断次数比较[M（Q1，Q3）]
2.3 患者术后股四头肌肌力、首次直腿抬高时间及膝关节活动度
术后2～48 h各观察时间点股四头肌肌力，ACB组均优于FNB组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后72 h时，两组股四头肌肌力差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。
表5
两组术后各观察点股四头肌肌力比较[M（Q1，Q3）]
ACB组平均首次直腿抬高时间为术后（2.0 ± 0.0） h，FNB组为术后（12.0 ± 13.5）h，差异有统计学意义（P=0.041）。术后24、48、72 h，ACB组膝关节活动度均高于FNB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 6。
表6
两组术后各观察点膝关节活动度比较（n=19，2.4 术后并发症与不良反应
两组患者均未出现严重手术相关并发症。两组并发恶心呕吐者均为2例。两组均无谵妄、尿潴留、瘙痒、嗜睡等镇痛相关不良反应发生。
3 讨论
本研究结果显示，ACB和FNB两种神经阻滞应用于TKA患者术后镇痛具有相当的良好镇痛效果。ACB和FNB组术后静息痛NRS评分中位数最高为2.0分，活动痛NRS评分中位数最高为4.0分，显示了良好的镇痛效果。两组患者术中使用相同麻醉方案，术中及术后阿片类药物的使用量无明显差别，术后两组患者在各观察点的NRS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），显示两种阻滞方法镇痛效果相当。
此外，本研究结果显示，在术后各观察时间点，ACB组患者股四头肌肌力均优于FNB组，除术后72 h外，其他各时间点均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均在术后2 h时出现最低股四头肌肌力（ACB组、FNB组分别为3级和2级），但ACB组肌力在24 h均可恢复正常或接近正常（肌力≥4级），而FNB组在术后72 h时仍不能全部恢复至正常或接近正常。本研究表明ACB对大腿肌肉，特别是股四头肌肌力影响小于FNB，该结果与以往关于ACB的研究结果相似[11-13]。
在Jaeger等[14]以志愿者为研究对象比较ACB与FNB对股四头肌肌力影响的研究中，ACB组股四头肌肌力较术前下降仅为8%（本研究为28%），FNB组下降了49%（本研究为41%）。考虑到该研究对象为健康的志愿者，他们并无下肢功能障碍，所使用的局部麻醉药剂量和浓度（30 mL 0.1%罗哌卡因）也都低于临床应用（30 mL 0.5%罗哌卡因），这样的数据仅具有一些参考价值。在Kim等[8]的研究中使用单次ACB或FNB阻滞复合持续硬膜外行TKA术后镇痛，其研究结果显示，仅在术后6～8 h时，ACB组肌力优于FNB组，而24 h后，两组肌力均较6～8 h时及术前下降很多且无差别，即术后6～8、24、48 h，随时间变化，肌力越来越差，文中分析原因是24 h后，因疼痛或手术原因（止血带）导致两组肌力均下降且无差别。Jaeger等[9]的研究使用持续至术后24 h的ACB或FNB阻滞复合硬膜外镇痛，其研究结果只给出术后24 h时，ACB组肌力较术前肌力下降程度小于FNB组（ACB组肌力达到术前肌力的52%，FNB组仅可达到术前肌力的18%）。本研究显示，除72 h外，在术后各观察时间点，ACB组患者股四头肌肌力均优于FNB组。这些不同可能与试验用药、试验方法不同有关，但结果均显示ACB较FNB可在保证有效镇痛的同时，减小对股四头肌肌力的影响。
另外，与上述2个研究相比，本研究不仅关注股四头肌肌力，还观察了TKA术后患肢运动功能恢复情况（直腿抬高、膝关节活动度），ACB组患者几乎比FNB组患者提前10 h进行直腿抬高训练（2 h、12 h，P=0.041）。ACB组患者在术后各观察时间点膝关节活动度比FNB患者大10%。通过这些观察发现ACB与FNB相比，促进了患者的早期康复训练，更利于患肢运动功能恢复。在以往一个比较ACB与FNB应用于TKA术后镇痛的研究表明，ACB较FNB虽然减小了对股四头肌肌力的影响，但患者术后运动功能的恢复并未优于FNB[15]。该研究的麻醉方式主要采用硬膜外麻醉，而硬膜外麻醉及硬膜外镇痛泵本身可能就是一种影响术后肌力评价的混杂因素[16]，这可能是与我们研究结果不一致的原因。
另外，本研究中两组患者术后阿片类药物用量及不良反应的发生都非常少，说明以术前疼痛教育[17]、口服药物超前镇痛、术前神经阻滞、术中局部浸润镇痛、术后伤口冰敷的多模式镇痛方案在TKA术后可以达到较好的镇痛效果。这需要以麻醉医生与外科医生为主的围手术期团队共同努力完成。
综上所述，对TKA患者来说，超声引导下的ACB较FNB有相当镇痛效果的同时，对股四头肌肌力影响小，可促进患者早期活动和患肢功能恢复。
全膝关节置换术（TKA）患者术后需尽早开始物理治疗和下床活动，以利于患者膝关节功能恢复。然而有60%的TKA患者术后手术部位有剧烈疼痛[1]，严重影响了术后早期的康复训练。良好的镇痛对TKA患者的术后膝关节功能恢复至关重要[2]。相对于硬膜外镇痛或患者静脉泵自控镇痛来说，股神经阻滞（FNB）可提供更理想的镇痛效果，减少阿片类镇痛药物的使用量及不良反应[3, 4]，并缩短患者的住院时间[5]。然而，FNB可引起股四头肌肌力下降，延迟患者下床活动时间，增加跌倒的风险[6]，不利于患者术后膝关节功能恢复。近年来，超声引导下收肌管阻滞（ACB） 逐渐发展，已开始应用于膝关节手术术后镇痛，提高阻滞成功率，降低并发症发生率[7-10]。
我们拟设计前瞻性随机、双盲对照研究比较超声引导下ACB与FNB对全身麻醉下TKA患者术后镇痛及术后运动功能恢复情况的影响。假设对TKA患者来说，ACB较FNB：① 有相当的镇痛效果但其对股四头肌肌力影响小；② 可促进患者早期活动和患肢膝关节功能恢复。
1 资料与方法
1.1 研究对象
本试验经四川大学华西医院伦理委员会审批同意。纳入2014年3月－4月四川大学华西医院骨科拟择期初次行TKA患者40例，所有患者或委托代理人均签署知情同意书。纳入标准：① 年龄性别不限，无脑功能障碍，能配合并正确理解汉语、表达意愿者；② 美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：① 存在中度以上术侧膝关节畸形（内外翻、屈曲畸形）；② 长期阿片类药物使用（每天或几乎每天使用阿片类药物＞3个月）；③ 术前有患侧肢体的神经病理学改变或下肢手术史或创伤史；④ 糖尿病合并外周神经病变者；⑤ 酒精或药物滥用，或对本项研究中使用的任何药物（局部麻醉药等）过敏者。剔除标准：神经阻滞失败或因各种原因不能配合完成研究者。
1.2 研究方法
1.2.1 术前准备及麻醉前访视
符合纳入标准的患者，入院后即进行术前疼痛宣教及术前疼痛评分培训。术前1 d访视，再次对患者进行疼痛宣教及疼痛评分培训，并记录患肢股四头肌肌力、膝关节活动度及膝关节部位疼痛程度。
1.2.2 术中处理
手术当天，提前30 min接患者入手术室，采用SPSS软件生成随机数字，将患者随机分为FNB镇痛组（FNB组）和ACB镇痛组（ACB组），每组20例，分别接受超声引导下FNB和ACB。超声均采用高频线阵探头10～20 Hz （美国SonoSite公司）。FNB组阻滞部位为腹股沟韧带与股沟皱褶间，将30 mL 0.33%的罗哌卡因注入股神经周围；ACB组阻滞部位为大腿中段水平，将20 mL 0.5%的罗哌卡因注入收肌管内缝匠肌下股降动脉旁。神经阻滞均由1名经验丰富的麻醉医生完成。患者及术后负责评估的医师不知道分组情况。
神经阻滞完成20 min后，使用舒芬太尼0.2 μg/kg，顺式阿曲库铵1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，咪达唑仑2 mg进行全身麻醉诱导，插入合适大小喉罩行机械通气。切皮前追加舒芬太尼0.1 μg/kg，顺式阿曲库铵0.5 mg/kg，吸入七氟烷1%～3%维持麻醉。若术中血压、心率高过基础值30%，使用佩尔地平或艾司洛尔；若低于基础值30%，则使用间羟胺或麻黄碱控制血压及心率。在术中假体安放完成后关闭七氟烷，改为丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）持续泵入；缝皮时停用麻醉药。记录术中使用舒芬太尼与瑞芬太尼的用量。
1.2.3 术后随访观察
评价并记录术后2、4、8、12、24、48、72 h时患肢膝关节部位的静息及活动时疼痛强度。评价并记录各观察时间点股四头肌肌力，及术后首次直腿抬高时间。评价并记录术后24、48、72 h时膝关节活动度。如患者不能耐受疼痛，则予以盐酸哌替啶50 mg肌肉注射并记录总剂量，及并发恶心呕吐、谵妄、尿潴留、瘙痒、嗜睡等镇痛相关不良反应的次数及严重程度。观察并记录术后第1天血浆引流量，术后当晚及次晚由于患肢痛导致睡眠中断的次数及并发症发生情况（跌倒、皮肤麻木、手术部位感染、下肢静脉血栓、需要送重症监护病房治疗等）。
1.2.4 围手术期镇痛方案
所有纳入试验患者，围手术期均采用多模式镇痛方案。从术前3 d开始均给予塞来昔布口服（200 mg/次，2次/d），有服用禁忌者给予相当剂量的对乙酰氨基酚。术中膝关节周围行局部浸润镇痛（30 mL 0.25%罗哌卡因）。术后给予帕来昔布肌肉注射，2次/d，40 mg/次。所有患者均不使用镇痛泵。若术后患者仍诉疼痛要求治疗，则给予盐酸哌替啶50 mg。
1.3 评价标准
疼痛评价采用数字评分量表（NRS），评分范围为0～10分，分值越大，疼痛越剧烈，0分为无痛，10分为最痛。
患肢股四头肌肌力评价采用徒手肌力法评定：0级：肌肉无收缩；1级：肌肉有轻微收缩，但不能移动关节；2级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力；3级：能对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力；4级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力；5级：能抵抗强大的阻力运动肢体。
膝关节活动度测量方法：患者取坐位，将通用量角器的轴心对准股骨外髁，固定臂与股骨长轴平行，其移动臂平行胫骨，当膝关节屈曲时，移动臂随胫骨运动而运动，当膝关节屈曲达到最大位时，读出移动臂与固定壁的夹角。
1.4 样本量计算
我们认为术后4 h时患者股四头肌肌力达到3级或3级以上认为是临床可接受。在预实验中，我们采用相同的研究措施观察并分析了10例患者（ACB组与FNB组各5例，非随机化）术后4 h时的股四头肌肌力。结果显示ACB组5例患者在术后4 h时股四头肌肌力均可达到3级或以上（100%），而FNB组仅有3例患者可达到3级或以上（60%）。取两组例数相等，Ⅰ类错误概率5%和Ⅱ类错误概率10%，考虑失访例数最多为15%，计算样本量为每组20例。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件包整理录入资料。正态分布的计量资料分析采用表示为均数 ± 标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料分析采用Fisher确切概率法。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 临床资料
纳入40例患者，1例患者神经阻滞无效，1例在术后24 h时拒绝配合完成试验被剔除，共38例患者完成了试验，ACB组和FNB组各19例。两组患者的性别、年龄、民族、体质量指数、术侧、ASA分级、股四头肌肌力、术前疼痛NRS评分、膝关节活动度、止血带压力及时间、病种比较差异均无统计学意义（P＞0.05），ACB组手术时间短于FNB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
ACB组与FNB组基线资料比较（n=19）
2.2 患者术后疼痛情况
术后2、4、8、12、24、48、72 h时，ACB组与FNB组的静息痛NRS评分和活动痛NRS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后当晚及次晚由于患肢痛导致睡眠中断的次数，ACB组与FNB组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。ACB组和FNB组分别有4例和5例使用阿片类镇痛药物（盐酸哌替啶），两组镇痛药使用量差别无统计学意义（P＞0.05）。见表 2～4。
表2
两组静息痛NRS评分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表3
两组活动痛NRS评分[n=19，M（Q1，Q3），分]
表4
两组术后阿片类药物用量及24、48 h睡眠中断次数比较[M（Q1，Q3）]
2.3 患者术后股四头肌肌力、首次直腿抬高时间及膝关节活动度
术后2～48 h各观察时间点股四头肌肌力，ACB组均优于FNB组差异有统计学意义（P＜0.05）。术后72 h时，两组股四头肌肌力差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 5。
表5
两组术后各观察点股四头肌肌力比较[M（Q1，Q3）]
ACB组平均首次直腿抬高时间为术后（2.0 ± 0.0） h，FNB组为术后（12.0 ± 13.5）h，差异有统计学意义（P=0.041）。术后24、48、72 h，ACB组膝关节活动度均高于FNB组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 6。
表6
两组术后各观察点膝关节活动度比较（n=19，2.4 术后并发症与不良反应
两组患者均未出现严重手术相关并发症。两组并发恶心呕吐者均为2例。两组均无谵妄、尿潴留、瘙痒、嗜睡等镇痛相关不良反应发生。
3 讨论
本研究结果显示，ACB和FNB两种神经阻滞应用于TKA患者术后镇痛具有相当的良好镇痛效果。ACB和FNB组术后静息痛NRS评分中位数最高为2.0分，活动痛NRS评分中位数最高为4.0分，显示了良好的镇痛效果。两组患者术中使用相同麻醉方案，术中及术后阿片类药物的使用量无明显差别，术后两组患者在各观察点的NRS疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），显示两种阻滞方法镇痛效果相当。
此外，本研究结果显示，在术后各观察时间点，ACB组患者股四头肌肌力均优于FNB组，除术后72 h外，其他各时间点均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均在术后2 h时出现最低股四头肌肌力（ACB组、FNB组分别为3级和2级），但ACB组肌力在24 h均可恢复正常或接近正常（肌力≥4级），而FNB组在术后72 h时仍不能全部恢复至正常或接近正常。本研究表明ACB对大腿肌肉，特别是股四头肌肌力影响小于FNB，该结果与以往关于ACB的研究结果相似[11-13]。
在Jaeger等[14]以志愿者为研究对象比较ACB与FNB对股四头肌肌力影响的研究中，ACB组股四头肌肌力较术前下降仅为8%（本研究为28%），FNB组下降了49%（本研究为41%）。考虑到该研究对象为健康的志愿者，他们并无下肢功能障碍，所使用的局部麻醉药剂量和浓度（30 mL 0.1%罗哌卡因）也都低于临床应用（30 mL 0.5%罗哌卡因），这样的数据仅具有一些参考价值。在Kim等[8]的研究中使用单次ACB或FNB阻滞复合持续硬膜外行TKA术后镇痛，其研究结果显示，仅在术后6～8 h时，ACB组肌力优于FNB组，而24 h后，两组肌力均较6～8 h时及术前下降很多且无差别，即术后6～8、24、48 h，随时间变化，肌力越来越差，文中分析原因是24 h后，因疼痛或手术原因（止血带）导致两组肌力均下降且无差别。Jaeger等[9]的研究使用持续至术后24 h的ACB或FNB阻滞复合硬膜外镇痛，其研究结果只给出术后24 h时，ACB组肌力较术前肌力下降程度小于FNB组（ACB组肌力达到术前肌力的52%，FNB组仅可达到术前肌力的18%）。本研究显示，除72 h外，在术后各观察时间点，ACB组患者股四头肌肌力均优于FNB组。这些不同可能与试验用药、试验方法不同有关，但结果均显示ACB较FNB可在保证有效镇痛的同时，减小对股四头肌肌力的影响。
另外，与上述2个研究相比，本研究不仅关注股四头肌肌力，还观察了TKA术后患肢运动功能恢复情况（直腿抬高、膝关节活动度），ACB组患者几乎比FNB组患者提前10 h进行直腿抬高训练（2 h、12 h，P=0.041）。ACB组患者在术后各观察时间点膝关节活动度比FNB患者大10%。通过这些观察发现ACB与FNB相比，促进了患者的早期康复训练，更利于患肢运动功能恢复。在以往一个比较ACB与FNB应用于TKA术后镇痛的研究表明，ACB较FNB虽然减小了对股四头肌肌力的影响，但患者术后运动功能的恢复并未优于FNB[15]。该研究的麻醉方式主要采用硬膜外麻醉，而硬膜外麻醉及硬膜外镇痛泵本身可能就是一种影响术后肌力评价的混杂因素[16]，这可能是与我们研究结果不一致的原因。
另外，本研究中两组患者术后阿片类药物用量及不良反应的发生都非常少，说明以术前疼痛教育[17]、口服药物超前镇痛、术前神经阻滞、术中局部浸润镇痛、术后伤口冰敷的多模式镇痛方案在TKA术后可以达到较好的镇痛效果。这需要以麻醉医生与外科医生为主的围手术期团队共同努力完成。
综上所述，对TKA患者来说，超声引导下的ACB较FNB有相当镇痛效果的同时，对股四头肌肌力影响小，可促进患者早期活动和患肢功能恢复。
