引用本文： 兰玉梅, 李琦, 刘历, 黄兴涛. 胸膜型肺癌的CT表现及误诊分析. 华西医学, 2014, 29(9): 1701-1704. doi: 10.7507/1002-0179.20140518 复制
胸膜型肺癌是周围型肺癌的一种特殊类型[1, 2]，虽具有肺癌的临床和病理特征，但在CT表现上与胸膜间皮瘤、转移瘤及淋巴瘤等尚存在相似点，易致误诊。本文结合8例胸膜型肺癌的CT表现特征，着重分析误诊原因，以助提高其诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月-2013年12月仁寿县人民医院和重庆医科大学附属第一医院的8例胸膜型肺癌的误诊病例资料。其中男5例，女3例；年龄35～70岁，平均61岁；腺癌5例，鳞癌1例，小细胞癌2例，主要临床表现有胸痛、咳嗽、咳痰、痰带血丝、进行性呼吸困难及血性胸腔积液；5例胸水中找到癌细胞。8例患者均经术后病理证实为胸膜型肺癌。
1.2 方法
本组2例使用日本东芝Aquilion 64 排128层螺旋CT扫描仪，6例使用美国通用公司GE Lightspeed 64层螺旋CT扫描仪，常规行胸部平扫及增强扫描。患者仰卧位，足先进，上臂上抬高过头顶，先行胸部平扫后再增强扫描。扫描野自胸廓入口至膈下水平，嘱患者平静呼吸后屏气进行扫描。管电压120 kV，管电流350 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。以非离子型对比剂碘海醇（30 g/100 mL），用高压注射器经肘正中静脉注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影剂后20 ～25 s、60 s分别进行增强CT扫描。
1.3 图像分析
由2名副主任医师对本组8例胸膜型肺癌的CT表现进行回顾性分析，着重观察病变的部位、形态、大小、密度、增强特点、病变毗邻结构以及有无淋巴结肿大、胸腔积液等。
2 结果
2.1 胸膜型肺癌主要CT表现
2.1.1 癌灶部位
8例均表现为紧贴胸膜的肺组织边缘区软组织结节或肿块，其中6 例位于左侧，2例位于右侧。
2.1.2 癌灶形态、大小、密度及边缘
结节状3例，不规则肿块5例，软组织结节或肿块，紧贴胸膜肺组织，边缘均毛糙（图 1a）。癌灶长径约4～8 cm。6例肿块密度较均匀（图 1b），2例肿块内不规则稍低密度。
图1
左侧胸膜型肺癌（鳞癌） CT像 1a.紧贴左上胸壁处不规则软组织肿块影，边缘毛糙（白箭），邻近肺组织呈条片状模糊影 1b.紧贴左上胸壁处不规则软组织肿块影，邻近左侧多根肋骨呈溶骨性骨质破坏（白箭），左侧腋窝淋巴结肿大（白箭头） 图 2 左侧胸膜型肺癌（腺癌）CT像 2a. 紧贴左上胸壁处较小不规则软组织肿块影（白箭），邻近肺组织可见条片状密度增高影 2b. 紧贴左上胸壁处较小不规则软组织肿块影，邻近左侧肋骨呈侵蚀性骨质破坏（白箭），纵隔淋巴结肿大（白箭头）
2.1.3 强化类型
8例癌灶增强后均呈为中度强化。
2.1.4 毗邻结构
2例癌灶结节或肿块邻近肺组织呈细条片样模糊影（图 2a）；4例邻近肋骨侵蚀性破坏，胸壁深面脂肪间隙消失（图 2b）；5例胸膜局限增厚或胸腔积液。
2.1.5 淋巴结转移
5例纵隔旁淋巴结肿大；1例左锁骨上区、左侧腋窝、左肺门多发淋巴结肿大（图 1b）；2例扫描范围内未见明显肿大淋巴结。
2.2 误诊情况
8例肺癌癌灶术前均误诊。其中，2例误诊为胸膜间皮瘤，5例误诊为胸膜转移瘤，1例误诊为淋巴瘤。
3 讨论
根据文献报道，胸膜型肺癌发生于肺组织表浅部位而极易侵犯胸膜[1, 2]，属周围型肺癌的一种特殊类型表现。临床常有较剧烈而恒定的胸痛，偶有呼吸困难、咳嗽、痰带血丝。穿刺抽取胸水常为血性，非血性者少见，常可查癌细胞，以腺癌最为多见[1]，本组患者临床表现与此相似。
3.1 胸膜型肺癌CT表现特征及CT扫描的诊断价值
胸膜型肺癌发生于肺组织表浅部位，极易侵犯紧邻胸膜。CT扫描上难以将肺癌病灶与受侵胸膜区分。因此，有学者将胸膜型肺癌的主要表现归纳为胸膜结节、不规则增厚肿块并累及胸膜，引起胸腔积液[1, 2]。根据本组8例胸膜型肺癌的CT表现特点，我们认为以往学者对胸膜型肺癌的上述定义不完全正确，而应是胸膜下或紧贴胸膜的肺组织癌灶结节或不规则肿块，直接侵蚀或经淋巴引流至相邻胸膜，甚至胸壁软组织、骨质伴或不伴胸膜增厚、胸腔积液。本组患者双肺均发生，癌灶早期即紧贴胸膜呈不规则肿块，癌灶相邻肺组织边缘呈不规则或毛刺状，内部密度欠均匀，增强扫描后常呈中度强化，若向胸膜壁层外等毗邻结构浸润生长，常伴肋骨侵蚀性破坏，以及胸壁深面脂肪间隙模糊，甚至消失等，若经肺内淋巴管途径向深部引流至纵隔，也可使纵隔内淋巴结转移肿大并强化。
通过对本组资料研究表明，常规CT扫描即可清晰显示癌灶的位置、形态，并能较准确地测量其大小；增强扫描可观察癌灶的强化特点，定量分析癌灶强化程度，以及纵隔、肺门、腋窝和锁骨上区等部位的淋巴结转移情况；对癌灶进行薄层三维重建及放大等后处理技术可清晰显示肿块及其邻近肺野的细致特征[3]，如毛刺、分叶等。从而为临床分期提供重要资料，为患者选择最佳治疗方案提供有利依据。
3.2 胸膜型肺癌误诊原因分析
由于疾病的复杂性以及我们对疾病的认识和经验上的不足，在临床工作中，误诊时有发生。某些征象，如“分叶征”、“毛刺征”，即使具有大家所认可的鉴别诊断意义也只是相对而言，我们不能因为发现了这些特异征象，就明确某种诊断，这一点常易被忽视[4]。
由于胸膜型肺癌较少见，术前CT确诊较难。本组8例中，2例误诊为胸膜间皮瘤，5例误诊为转移瘤，1例误诊为淋巴瘤。结合文献[2-10]，将误诊原因分析如下：① 发现胸壁下或紧贴胸壁的结节或肿块，易将胸膜解剖结构孤立对待，而忽略肺与胸膜的毗邻关系。因此，诊断时，首先考虑到的就是与肺无关的胸膜间皮瘤、转移瘤及淋巴瘤等病变，容易产生片面性。② 对部分贴近胸膜的肺内较小癌灶，对癌灶未进行薄层三维成像重建及放大等后处理，从而无法仔细观察分析其与胸膜的关系。③ 在分析CT影像表现时，往往“只见胸水、胸膜结节及胸膜不规则增厚”等征象，未深入分析结节或肿块的增强前后的密度变化，并结合患者呼吸系统临床症状等，忽视胸膜型肺癌的主要特征。
3.3 鉴别诊断
胸膜型肺癌起源或发生位置特殊，CT诊断时，还应注意与胸膜相关疾病进行鉴别：① 恶性胸膜间皮瘤：恶性胸膜间皮瘤是发生在胸膜和浆膜表面的具有侵袭性的恶性肿瘤，男性多见，80%有接触石棉的职业病史，临床通常表现为与胸腔积液相关的呼吸困难，常伴有胸壁疼痛，胸水及胸膜结节穿刺涂片常能找到恶性肿瘤细胞，但无痰中带血丝症状。CT常表现为单纯的胸腔积液、不同程度的胸膜增厚。恶性胸膜间皮瘤分为弥漫性和局限性，形态各异，可呈结节状、肿块状及盘状等，常伴纵隔固定及患侧胸腔体积缩小等征象，是其CT表现特征[7-9]。② 胸膜转移瘤：胸膜转移瘤也是常见远处转移而来的胸膜肿瘤，特点是有远处原发器官或组织，有原发肿瘤病史。理论上而言，几乎所有恶性肿瘤（除脑原发性肿瘤外），晚期都可发生胸膜转移，尤其以典型性、原发性中央型和周围性肺癌，纵隔恶性肿瘤及乳腺癌最为常见[6]。③ 胸膜淋巴瘤：胸膜淋巴瘤以椎旁区最常见，同时伴有胸腺结节、纵隔淋巴结肿大、浅表淋巴结肿大等CT征象，淋巴结印片、病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查，可明确淋巴瘤的诊断和分型[1]。④ 胸壁结核：是指壁层胸膜外的软组织、肋骨、胸骨（不包括胸椎及乳腺结核）等，受结核菌感染，但并非结核病常见的表现形式。其CT表现为单发或多发的胸壁肿块，可以胸壁软组织包块或寒性脓肿为主，也可以肋骨虫蚀状破坏为主，表现为梭形、不规则形或类圆形，内部密度较低，部分可引起邻近肋骨骨质虫蚀状破坏、死骨形成，或骨质增生硬化。增强扫描后病灶内部低密度区无强化，而周边呈环形线样强化，边缘光滑，常同时发现肺内结核灶[10-12]。⑤ 球形肺炎：当靠近胸膜侧出现不规则团片状密度增高影，而无相应肋骨溶骨性骨质破坏时，应注意与球形肺炎相鉴别。病灶两侧缘常垂直于胸膜，呈刀切样边缘，致病变呈方形，称为“方形征”[13]，病变密度较低且不均匀，中心密度常较高[14]，在肺窗和纵隔窗上病灶范围变化较大[15]，边缘模糊，常不规则，呈锯齿状改变，邻近胸膜反应显著，增厚广泛。增强后，病灶可无明显强化或呈明显强化，随时间延迟，强化程度减低。抗炎治疗后复查，病灶可明显吸收。但是少数炎症性病变广泛，炎症不能完全吸收，大量纤维组织增生而形成机化性肺炎，病灶邻近胸膜，从而引起广泛胸膜增厚[16]，不易与胸膜型肺癌鉴别。因此对于肺炎症状或体征不明显，尤其是抗炎治疗后病灶变化不大的患者，必要时可借助穿刺活体组织检查（活检）等手段[17]，以便及早得出正确诊断。⑥ 良性包裹性胸腔积液：表现为结节状或不规则状液性密度影，局部胸膜均匀增厚、边缘光滑，无胸膜结节或肿块，胸膜增厚粘连，临床表现一般无明显胸痛，胸水中无癌细胞查见。
综上所述，胸膜型肺癌的CT表现具有一定特征性，有胸痛、咯带血丝痰的患者，若出现胸壁下或紧贴胸壁的结节或不规则肿块，肿块与胸膜广泛接触、 胸膜间线消失、 交角变钝[18]，增强后中度强化，而又找不到其他肿瘤证据时，应到考虑胸膜型肺癌的可能，而不能局限在胸膜本身的病变。另外，在临床实际工作中，我们在不断总结和积累对某些征象的正确辨识经验的同时，还要认识到，即便综合分析各种相关的具有所谓鉴别诊断意义的征象，对于一些表现不典型的患者，仍然会有误诊的发生。因此，要注意结合穿刺活检等方法的应用[19]。
胸膜型肺癌是周围型肺癌的一种特殊类型[1, 2]，虽具有肺癌的临床和病理特征，但在CT表现上与胸膜间皮瘤、转移瘤及淋巴瘤等尚存在相似点，易致误诊。本文结合8例胸膜型肺癌的CT表现特征，着重分析误诊原因，以助提高其诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年1月-2013年12月仁寿县人民医院和重庆医科大学附属第一医院的8例胸膜型肺癌的误诊病例资料。其中男5例，女3例；年龄35～70岁，平均61岁；腺癌5例，鳞癌1例，小细胞癌2例，主要临床表现有胸痛、咳嗽、咳痰、痰带血丝、进行性呼吸困难及血性胸腔积液；5例胸水中找到癌细胞。8例患者均经术后病理证实为胸膜型肺癌。
1.2 方法
本组2例使用日本东芝Aquilion 64 排128层螺旋CT扫描仪，6例使用美国通用公司GE Lightspeed 64层螺旋CT扫描仪，常规行胸部平扫及增强扫描。患者仰卧位，足先进，上臂上抬高过头顶，先行胸部平扫后再增强扫描。扫描野自胸廓入口至膈下水平，嘱患者平静呼吸后屏气进行扫描。管电压120 kV，管电流350 mAs，层厚5 mm，层间距5 mm。以非离子型对比剂碘海醇（30 g/100 mL），用高压注射器经肘正中静脉注射，用量1 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影剂后20 ～25 s、60 s分别进行增强CT扫描。
1.3 图像分析
由2名副主任医师对本组8例胸膜型肺癌的CT表现进行回顾性分析，着重观察病变的部位、形态、大小、密度、增强特点、病变毗邻结构以及有无淋巴结肿大、胸腔积液等。
2 结果
2.1 胸膜型肺癌主要CT表现
2.1.1 癌灶部位
8例均表现为紧贴胸膜的肺组织边缘区软组织结节或肿块，其中6 例位于左侧，2例位于右侧。
2.1.2 癌灶形态、大小、密度及边缘
结节状3例，不规则肿块5例，软组织结节或肿块，紧贴胸膜肺组织，边缘均毛糙（图 1a）。癌灶长径约4～8 cm。6例肿块密度较均匀（图 1b），2例肿块内不规则稍低密度。
图1
左侧胸膜型肺癌（鳞癌） CT像 1a.紧贴左上胸壁处不规则软组织肿块影，边缘毛糙（白箭），邻近肺组织呈条片状模糊影 1b.紧贴左上胸壁处不规则软组织肿块影，邻近左侧多根肋骨呈溶骨性骨质破坏（白箭），左侧腋窝淋巴结肿大（白箭头） 图 2 左侧胸膜型肺癌（腺癌）CT像 2a. 紧贴左上胸壁处较小不规则软组织肿块影（白箭），邻近肺组织可见条片状密度增高影 2b. 紧贴左上胸壁处较小不规则软组织肿块影，邻近左侧肋骨呈侵蚀性骨质破坏（白箭），纵隔淋巴结肿大（白箭头）
2.1.3 强化类型
8例癌灶增强后均呈为中度强化。
2.1.4 毗邻结构
2例癌灶结节或肿块邻近肺组织呈细条片样模糊影（图 2a）；4例邻近肋骨侵蚀性破坏，胸壁深面脂肪间隙消失（图 2b）；5例胸膜局限增厚或胸腔积液。
2.1.5 淋巴结转移
5例纵隔旁淋巴结肿大；1例左锁骨上区、左侧腋窝、左肺门多发淋巴结肿大（图 1b）；2例扫描范围内未见明显肿大淋巴结。
2.2 误诊情况
8例肺癌癌灶术前均误诊。其中，2例误诊为胸膜间皮瘤，5例误诊为胸膜转移瘤，1例误诊为淋巴瘤。
3 讨论
根据文献报道，胸膜型肺癌发生于肺组织表浅部位而极易侵犯胸膜[1, 2]，属周围型肺癌的一种特殊类型表现。临床常有较剧烈而恒定的胸痛，偶有呼吸困难、咳嗽、痰带血丝。穿刺抽取胸水常为血性，非血性者少见，常可查癌细胞，以腺癌最为多见[1]，本组患者临床表现与此相似。
3.1 胸膜型肺癌CT表现特征及CT扫描的诊断价值
胸膜型肺癌发生于肺组织表浅部位，极易侵犯紧邻胸膜。CT扫描上难以将肺癌病灶与受侵胸膜区分。因此，有学者将胸膜型肺癌的主要表现归纳为胸膜结节、不规则增厚肿块并累及胸膜，引起胸腔积液[1, 2]。根据本组8例胸膜型肺癌的CT表现特点，我们认为以往学者对胸膜型肺癌的上述定义不完全正确，而应是胸膜下或紧贴胸膜的肺组织癌灶结节或不规则肿块，直接侵蚀或经淋巴引流至相邻胸膜，甚至胸壁软组织、骨质伴或不伴胸膜增厚、胸腔积液。本组患者双肺均发生，癌灶早期即紧贴胸膜呈不规则肿块，癌灶相邻肺组织边缘呈不规则或毛刺状，内部密度欠均匀，增强扫描后常呈中度强化，若向胸膜壁层外等毗邻结构浸润生长，常伴肋骨侵蚀性破坏，以及胸壁深面脂肪间隙模糊，甚至消失等，若经肺内淋巴管途径向深部引流至纵隔，也可使纵隔内淋巴结转移肿大并强化。
通过对本组资料研究表明，常规CT扫描即可清晰显示癌灶的位置、形态，并能较准确地测量其大小；增强扫描可观察癌灶的强化特点，定量分析癌灶强化程度，以及纵隔、肺门、腋窝和锁骨上区等部位的淋巴结转移情况；对癌灶进行薄层三维重建及放大等后处理技术可清晰显示肿块及其邻近肺野的细致特征[3]，如毛刺、分叶等。从而为临床分期提供重要资料，为患者选择最佳治疗方案提供有利依据。
3.2 胸膜型肺癌误诊原因分析
由于疾病的复杂性以及我们对疾病的认识和经验上的不足，在临床工作中，误诊时有发生。某些征象，如“分叶征”、“毛刺征”，即使具有大家所认可的鉴别诊断意义也只是相对而言，我们不能因为发现了这些特异征象，就明确某种诊断，这一点常易被忽视[4]。
由于胸膜型肺癌较少见，术前CT确诊较难。本组8例中，2例误诊为胸膜间皮瘤，5例误诊为转移瘤，1例误诊为淋巴瘤。结合文献[2-10]，将误诊原因分析如下：① 发现胸壁下或紧贴胸壁的结节或肿块，易将胸膜解剖结构孤立对待，而忽略肺与胸膜的毗邻关系。因此，诊断时，首先考虑到的就是与肺无关的胸膜间皮瘤、转移瘤及淋巴瘤等病变，容易产生片面性。② 对部分贴近胸膜的肺内较小癌灶，对癌灶未进行薄层三维成像重建及放大等后处理，从而无法仔细观察分析其与胸膜的关系。③ 在分析CT影像表现时，往往“只见胸水、胸膜结节及胸膜不规则增厚”等征象，未深入分析结节或肿块的增强前后的密度变化，并结合患者呼吸系统临床症状等，忽视胸膜型肺癌的主要特征。
3.3 鉴别诊断
胸膜型肺癌起源或发生位置特殊，CT诊断时，还应注意与胸膜相关疾病进行鉴别：① 恶性胸膜间皮瘤：恶性胸膜间皮瘤是发生在胸膜和浆膜表面的具有侵袭性的恶性肿瘤，男性多见，80%有接触石棉的职业病史，临床通常表现为与胸腔积液相关的呼吸困难，常伴有胸壁疼痛，胸水及胸膜结节穿刺涂片常能找到恶性肿瘤细胞，但无痰中带血丝症状。CT常表现为单纯的胸腔积液、不同程度的胸膜增厚。恶性胸膜间皮瘤分为弥漫性和局限性，形态各异，可呈结节状、肿块状及盘状等，常伴纵隔固定及患侧胸腔体积缩小等征象，是其CT表现特征[7-9]。② 胸膜转移瘤：胸膜转移瘤也是常见远处转移而来的胸膜肿瘤，特点是有远处原发器官或组织，有原发肿瘤病史。理论上而言，几乎所有恶性肿瘤（除脑原发性肿瘤外），晚期都可发生胸膜转移，尤其以典型性、原发性中央型和周围性肺癌，纵隔恶性肿瘤及乳腺癌最为常见[6]。③ 胸膜淋巴瘤：胸膜淋巴瘤以椎旁区最常见，同时伴有胸腺结节、纵隔淋巴结肿大、浅表淋巴结肿大等CT征象，淋巴结印片、病理切片或淋巴结穿刺物涂片检查，可明确淋巴瘤的诊断和分型[1]。④ 胸壁结核：是指壁层胸膜外的软组织、肋骨、胸骨（不包括胸椎及乳腺结核）等，受结核菌感染，但并非结核病常见的表现形式。其CT表现为单发或多发的胸壁肿块，可以胸壁软组织包块或寒性脓肿为主，也可以肋骨虫蚀状破坏为主，表现为梭形、不规则形或类圆形，内部密度较低，部分可引起邻近肋骨骨质虫蚀状破坏、死骨形成，或骨质增生硬化。增强扫描后病灶内部低密度区无强化，而周边呈环形线样强化，边缘光滑，常同时发现肺内结核灶[10-12]。⑤ 球形肺炎：当靠近胸膜侧出现不规则团片状密度增高影，而无相应肋骨溶骨性骨质破坏时，应注意与球形肺炎相鉴别。病灶两侧缘常垂直于胸膜，呈刀切样边缘，致病变呈方形，称为“方形征”[13]，病变密度较低且不均匀，中心密度常较高[14]，在肺窗和纵隔窗上病灶范围变化较大[15]，边缘模糊，常不规则，呈锯齿状改变，邻近胸膜反应显著，增厚广泛。增强后，病灶可无明显强化或呈明显强化，随时间延迟，强化程度减低。抗炎治疗后复查，病灶可明显吸收。但是少数炎症性病变广泛，炎症不能完全吸收，大量纤维组织增生而形成机化性肺炎，病灶邻近胸膜，从而引起广泛胸膜增厚[16]，不易与胸膜型肺癌鉴别。因此对于肺炎症状或体征不明显，尤其是抗炎治疗后病灶变化不大的患者，必要时可借助穿刺活体组织检查（活检）等手段[17]，以便及早得出正确诊断。⑥ 良性包裹性胸腔积液：表现为结节状或不规则状液性密度影，局部胸膜均匀增厚、边缘光滑，无胸膜结节或肿块，胸膜增厚粘连，临床表现一般无明显胸痛，胸水中无癌细胞查见。
综上所述，胸膜型肺癌的CT表现具有一定特征性，有胸痛、咯带血丝痰的患者，若出现胸壁下或紧贴胸壁的结节或不规则肿块，肿块与胸膜广泛接触、 胸膜间线消失、 交角变钝[18]，增强后中度强化，而又找不到其他肿瘤证据时，应到考虑胸膜型肺癌的可能，而不能局限在胸膜本身的病变。另外，在临床实际工作中，我们在不断总结和积累对某些征象的正确辨识经验的同时，还要认识到，即便综合分析各种相关的具有所谓鉴别诊断意义的征象，对于一些表现不典型的患者，仍然会有误诊的发生。因此，要注意结合穿刺活检等方法的应用[19]。
