引用本文： 李群, 王晓霞, 郭红霞, 包勇, 李为民. 心脏生物标志物联合肺栓塞严重程度指数对急性肺栓塞症诊断及危险分层的研究. 华西医学, 2014, 29(7): 1208-1212. doi: 10.7507/1002-0179.20140373 复制
肺血栓栓塞症是心血管疾病的第三大死亡原因，仅次于心肌缺血和脑血管病[1]。尽管近年来急性肺栓塞（APE）的诊断和风险评估及合理治疗方面有很大进步，但APE仍是临床实践过程中的难点[2]。近来一些大型研究报道，APE住院期间病死率差别很大，波动于1%～30%之间[3-5]。早期诊断和治疗可降低病死率。因此对肺栓塞患者进行危险分层及预后判断显得格外重要。有研究发现，某些心脏生物标志物可用于APE患者的危险分层及预后判断[6]，这在临床上越来越受到重视。本研究探讨了肺栓塞严重程度指数（PESI）联合肌钙蛋白I（cTnI）和B型钠尿肽（BNP）评价APE患者病情严重程度及其预测预后的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月－2013年1月间在成都市第三人民医院连续登记住院确诊的APE患者，诊断标准为中华医学会呼吸病学分会2001年《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》 [7]。对于不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克的患者，特别是有不对称性下肢肿痛等症状者，经心电图、血气分析、D-二聚体、胸部X线片、心脏彩色多普勒超声检测后疑诊肺栓塞者行肺部CT肺动脉成像（CTPA）或肺动脉造影检查，发现肺动脉段以上分支有血栓形成诊断成立，确诊者纳入APE组。随机选取同期非APE患者50例作为对照组。排除标准：① 患有6个月内病死率＞50%的疾病（如晚期癌症或终末期肾衰竭等）；② 患者正接受的医疗方案中不允许对肺栓塞进行干预；③ 合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病变、肝肾功能衰竭等影响血浆肌cTnI及BNP水平的患者；④ 不能在24 h内进行实验室检查或超声心动图检查。对所有患者进行详细的临床资料记录，记录随访6个月内临床不良事件的发生及临床转归等情况。临床不良事件包括死亡、心肺复苏、机械通气、休克、需要溶栓治疗、介入治疗等。确诊APE患者共96例，其中男59例，女37例；年龄42～85岁，平均（68.2 ± 5.7）岁。对照组患者50例，其中男28例，女12例；年龄46～84岁，平均（67.2 ± 5.6）岁。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断标准及分型
APE的诊断符合年中华医学会呼吸病学分会2001年《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》[7]的诊断标准，均行CTPA或肺动脉造影确诊。根据指南，分型标准如下：① 大面积APE：临床上以休克或低血压为主要临床表现，即体循环收缩压＜90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或较基础值下降40 mm Hg，持续15 min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。② 非大面积APE：不符合以上大面积APE的标准，即未出现休克和低血压的APE。③ 次大面积APE：非大面积APE中临床上出现右心功能不全。
1.3 方法
1.3.1 PESI评分及危险分组
PESI评分变量包括年龄、性别、既往史、合并症、生命体征、神智、血氧饱和度[8]。其中年龄每1岁记1分，男性记10分，心率＞110次/min记20分，罹患癌症记30分，合并心力衰竭记10分，合并慢性肺部疾病记10分，收缩压＜100 mm Hg记30分，呼吸频率＞30次/min记20分，体温＜36℃记20分，血氧饱和度（SpO2）＜90%记20分，有精神状态改变记60分。根据分值大小分为5级，≤65分为Ⅰ级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，≥126分为Ⅴ级，必要时根据结果进行重新分层。Ⅰ级、Ⅱ级为低危组，Ⅲ级为中危组，Ⅳ级、Ⅴ级为高危组。
1.3.2 cTnI与BNP分组
所有患者在入院8 h内进行抽血检查。血浆肌钙蛋白（cTn）检查使用瑞士罗氏公司生产的Cardiac readercTn检测纸条。cTnI分组根据入院时cTnI的测定值进行，cTnI≥0.5 ng/mL记为阳性组，＜0.5 ng/mL记为阴性组。生物化学分析酶免法检测BNP水平，BNP≥300 pg /mL记为阳性组，＜300 pg/mL记为阴性组。
1.3.3 超声心动图检查
由超声专业医生进行。具有以下1条或以上为右心功能不全：① 右心室扩大（舒张末期直径＞30 mm）；② 右室壁运动减弱；③ 室间隔反常运动；④ 肺动脉高压（右房室压力阶差＞30 mm Hg）[9]。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，多组间两两比较采用Bonferroni检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
96例APE患者中，大面积APE 19例，次大面积APE 21例，非大面积APE 56例。患者的主要症状表现为呼吸困难77例（80.2%），胸痛30例（31.3%），晕厥18例（18.8%），休克19例（19.8%），咯血8例（8.3%）。超声心动图提示右心功能不全40例。随访结束时，共有15例APE患者死亡，所有患者均行抗凝治疗，共有8例患者接受溶栓治疗。
对照组50例患者，表现为呼吸困难40例（80.0%），胸痛10例（20.0%），咳嗽36例（72.0%），休克1例（2.0%），患者经抗感染解痉对症治疗症状缓解，1例因肺源性心脏病（肺心病）合并呼吸衰竭死亡。
2.2 PESI分组对APE病情评估
低危、中危与高危各组大面积、次大面积APE构成比随组别增高而升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。
表1
PESI分组与APE分型的关系[例（%）]
2.3 对照组及APE组cTnI、BNP的测定
对照组测出cTnI阳性2例，BNP阳性6例，其中5例BNP阳性患者合并肺心病。APE组中测出cTnI阳性35例，BNP阳性45例。对照组与APE组比较，cTnI、BNP阳性检出率差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。
表2
正常组及APE组cTnI、BNP阳性情况比较[例（%）]
2.4 cTnI、BNP分组对APE病情及预后评估
cTnI阳性组大面积、次大面积APE占82.9%，非大面积APE占17.1%；cTnI阴性组大面积、次大面积APE占18.1%，非大面积APE占81.9%。两组间各型APE比较差异有统计学意义（P＜0.01）。BNP阳性组大面积、次大面积APE占73.3%，非大面积APE占26.7%；BNP阴性组大面积、次大面积APE占13.7%，非大面积APE占86.3%。两组间各型APE比较差异有统计学意义（P＜0.01）。cTnI、BNP阳性组合并右心功能不全、心源性休克及死亡的发生率较阴性组有明显差异（P＜0.01）。见表 3、4。
表3
cTnI分组及危险分层比较[例（%）]
表4
BNP分组及危险分层比较[例（%）]
3 讨论
APE的临床症状和体征无特异性，患者病情严重程度不一，相应的治疗策略及预后也不同。因此怎样早期诊断并对其进行危险分层，指导进一步的溶栓、抗凝等治疗，是临床经常面临的问题。许多研究均显示，右心室功能障碍是APE患者早期死亡的独立和强有力的预测指标[10, 11]，是判断APE患者预后和是否需要采取更积极治疗措施的重要指标。然而，在肥胖、慢性肺部基础疾病及机械通气的患者中，超声心动图应用却受到限制。同时，超声心动图对先前有右心室疾病的患者诊断不可靠，且不能区分肺动脉高压的成因[12]。因此临床急需更简便的指标来判断APE患者风险及预后。PESI是国外用于评价APE患者病情严重性的方法之一，其评分内容均为临床指标，简便易行。近年来心脏生物标志物成了研究热点，有学者建议使用心脏生物标志物对患者进行危险分层及预后判断[6]。其中，包括心肌受损标志物（cTn）和神经激素类标志物（BNP）。本研究通过对PESI的评定及cTnI、BNP的测定对患者预后进行早期判断，以指导临床。
PESI是2005年提出的一种临床评分，通过对患者的相关临床指标及病史的分析，来判断其病情的严重性。研究表明PESI对APE严重程度评价具有较高的精准性[5]，且该评分不需要CTPA、心脏彩色多普勒超声等特殊医疗设备，适于基层及急诊条件下对病情的评估，有较强实用性。本研究分析PESI与大面积、次大面积APE发生率的关系，发现低危组（Ⅰ级、Ⅱ级）均为非大面积APE，高危组（Ⅳ级、Ⅴ级）主要为大面积、次大面积。低危、中危与高危各组大面积、次大面积APE发生率随组别增高而升高。提示我们在临床上对于得分Ⅳ、Ⅴ级的疑诊APE者，在心电图、胸部X线片等常规检查排除其他心肺疾病的情况下，考虑其为大面积、次大面积APE的可能性较高，病情危重，需及时采取抗凝治疗，病情允许条件下应早期行确诊检查，以期早期干预降低APE病死率。而对于得分Ⅰ、Ⅱ级的低危者，考虑其为大面积、次大面积APE的可能性低，病情相对平稳，应转至有条件的上级医院进一步确诊，减少误诊误治。在PESI中危组，大面积、次大面积APE占42.3%，非次大面积APE占57.7%，当疑诊APE者评分符合中度危险时，PESI评分不能对首诊医师的处理决策提供积极的帮助，故单独应用临床价值有限。
cTn是一种目前广泛应用于反应心肌不可逆损伤的心脏生物标志物，其灵敏度及特异度均极高。血清中cTnI和cTnT水平是反应心肌受损的可靠指标[13]。目前它们已经广泛用于缺血性心脏病、左心室功能不全和心肌炎的诊断及预后判断中[14]。近来大量试验表明，在APE患者中可以检测到cTn水平升高[11]，并且cTn水平升高与超声心动图提示右心室功能障碍之间有很好的相关性[15]。对于血流动力学不稳定的APE患者，cTn水平与预后相关[16]。然而，从临床角度来说，对于这类患者，cTn水平升高对于指导临床治疗无特殊意义，因为所有这些患者无论cTn是否升高，都需要进行溶栓或者肺动脉内栓子取出术。对于血流动力学稳定的APE患者，cTn水平升高的可能意义更大。
cTnT在有些非心肌受损的情况下也会升高，而cTnI是心肌细胞受损的最特异的指标，同时敏感度很高[17, 18]，cTnI相对于cTnT在APE危险评估方面略微有优势[19]。APE患者cTn升高原因可能为肺动脉压力升高及右心室心肌张力急骤升高致心输出量下降、冠状动脉灌注减少，从而缺氧最终引起心肌微梗死[20]。本研究提示约36.5%的APE患者cTnI浓度高于正常，cTnI阳性组大面积、次大面积APE占82.9%，而cTnI阴性组非大面积APE占81.9%，提示cTnI阳性组为大面积、次大面积APE的可能性较高，病情危重，而cTnI阴性组为大面积、次大面积APE的可能性较低，病情相对稳定。cTnI阳性组右心功能不全、心源性休克及死亡的发生率明显高于阴性组。Douketis等[19]对血流动力学稳定的458例肺栓塞患者进行研究，比较cTn升高组与cTn正常组，发现升高组3个月内肺栓塞病死率明显增加，cTn是肺栓塞死亡的独立预测因子。Pruszczyk等[21]报道，cTnT＞0.01 ng/mL是唯一可以预测APE患者住院15 d内恶性事件发生的指标，并且死亡的8例患者cTn测定都呈阳性反应。Konstantinides等[16]研究也表明，对于APE患者，cTn阴性，提示患者预后较好。因此，cTn阳性可能是反映APE患者预后较差的一个可靠的指标。
BNP属利尿肽家族成员之一，是一种主要由心室肌细胞合成和分泌的心源性神经激素，它对心室体积增大及压力负荷过重起反应，并有利尿、促进尿钠排泄、扩张血管的作用[22]。血浆BNP水平与左心室功能障碍程度一致，目前已经广泛应用于左心室功能衰竭的诊断及预后判断中[23, 24]。一些研究发现，在APE患者中，由于肺栓塞引起的右心室射血受阻，从而导致心内膜下心肌缺血和内部机械张力增加[25]，BNP水平同样有所升高，而且也可以用于患者的危险分层及预后判断。首次在APE患者中测得BNP升高是在1997年[26]，现在越来越多研究发现，在APE患者中可以观察到BNP水平升高，并可以用于危险分层及预后判断。Krüger等[27]研究发现APE患者超声心动图测量的右心室舒张末期直径与BNP水平正相关。一项Meta分析结果表明，高水平的BNP与APE患者临床表现恶化密切相关，BNP对患者死亡预测的阳性预测值很低，但阴性预测值很高。阴性预测值高有助于医生选择可能无不良事件发生的患者[28]。本研究结果提示BNP阳性组发生大面积、次大面积APE比例较高，BNP阳性组右心功能不全、心源性休克及死亡的发生率明显高于阴性组。但BNP在其他很多临床情况中均有可能升高，包括在发生APE前就已经有左心室功能障碍、老年、肾功能受损、慢性肺部疾病等[29]。因此，BNP与其他临床危险因素相结合可能会提高对于临床恶化判断的敏感性和阳性预测值。
总之，对APE患者，早期进行PESI评定，评分为高危组患者发生大面积、次大面积APE的可能性较大，提示病情危重，应及时采取抗凝、溶栓治疗，而低危组对大面积、次大面积APE具有较好的排除价值，早期行确诊试验诊断或排除。对中危组患者需结合cTnI、BNP测定对患者病情及预后进行早期预测，以指导进一步的治疗决策。我们主张对所有患者进行联合检测血浆cTnI、BNP和PESI的评定，以助于准确预测APE患者的不良预后。下一步的研究将扩大样本量，进行定量分析，确定本地区APE患者心肌cTn、BNP判断界值，建立APE的风险评估模型，进行早期的干预及积极的溶栓治疗，降低患者的死亡风险。
肺血栓栓塞症是心血管疾病的第三大死亡原因，仅次于心肌缺血和脑血管病[1]。尽管近年来急性肺栓塞（APE）的诊断和风险评估及合理治疗方面有很大进步，但APE仍是临床实践过程中的难点[2]。近来一些大型研究报道，APE住院期间病死率差别很大，波动于1%～30%之间[3-5]。早期诊断和治疗可降低病死率。因此对肺栓塞患者进行危险分层及预后判断显得格外重要。有研究发现，某些心脏生物标志物可用于APE患者的危险分层及预后判断[6]，这在临床上越来越受到重视。本研究探讨了肺栓塞严重程度指数（PESI）联合肌钙蛋白I（cTnI）和B型钠尿肽（BNP）评价APE患者病情严重程度及其预测预后的价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月－2013年1月间在成都市第三人民医院连续登记住院确诊的APE患者，诊断标准为中华医学会呼吸病学分会2001年《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》 [7]。对于不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克的患者，特别是有不对称性下肢肿痛等症状者，经心电图、血气分析、D-二聚体、胸部X线片、心脏彩色多普勒超声检测后疑诊肺栓塞者行肺部CT肺动脉成像（CTPA）或肺动脉造影检查，发现肺动脉段以上分支有血栓形成诊断成立，确诊者纳入APE组。随机选取同期非APE患者50例作为对照组。排除标准：① 患有6个月内病死率＞50%的疾病（如晚期癌症或终末期肾衰竭等）；② 患者正接受的医疗方案中不允许对肺栓塞进行干预；③ 合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、慢性心力衰竭、心肌炎、心肌病变、肝肾功能衰竭等影响血浆肌cTnI及BNP水平的患者；④ 不能在24 h内进行实验室检查或超声心动图检查。对所有患者进行详细的临床资料记录，记录随访6个月内临床不良事件的发生及临床转归等情况。临床不良事件包括死亡、心肺复苏、机械通气、休克、需要溶栓治疗、介入治疗等。确诊APE患者共96例，其中男59例，女37例；年龄42～85岁，平均（68.2 ± 5.7）岁。对照组患者50例，其中男28例，女12例；年龄46～84岁，平均（67.2 ± 5.6）岁。两组患者在性别、年龄、疾病严重程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 诊断标准及分型
APE的诊断符合年中华医学会呼吸病学分会2001年《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》[7]的诊断标准，均行CTPA或肺动脉造影确诊。根据指南，分型标准如下：① 大面积APE：临床上以休克或低血压为主要临床表现，即体循环收缩压＜90 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或较基础值下降40 mm Hg，持续15 min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。② 非大面积APE：不符合以上大面积APE的标准，即未出现休克和低血压的APE。③ 次大面积APE：非大面积APE中临床上出现右心功能不全。
1.3 方法
1.3.1 PESI评分及危险分组
PESI评分变量包括年龄、性别、既往史、合并症、生命体征、神智、血氧饱和度[8]。其中年龄每1岁记1分，男性记10分，心率＞110次/min记20分，罹患癌症记30分，合并心力衰竭记10分，合并慢性肺部疾病记10分，收缩压＜100 mm Hg记30分，呼吸频率＞30次/min记20分，体温＜36℃记20分，血氧饱和度（SpO2）＜90%记20分，有精神状态改变记60分。根据分值大小分为5级，≤65分为Ⅰ级，66～85分为Ⅱ级，86～105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ级，≥126分为Ⅴ级，必要时根据结果进行重新分层。Ⅰ级、Ⅱ级为低危组，Ⅲ级为中危组，Ⅳ级、Ⅴ级为高危组。
1.3.2 cTnI与BNP分组
所有患者在入院8 h内进行抽血检查。血浆肌钙蛋白（cTn）检查使用瑞士罗氏公司生产的Cardiac readercTn检测纸条。cTnI分组根据入院时cTnI的测定值进行，cTnI≥0.5 ng/mL记为阳性组，＜0.5 ng/mL记为阴性组。生物化学分析酶免法检测BNP水平，BNP≥300 pg /mL记为阳性组，＜300 pg/mL记为阴性组。
1.3.3 超声心动图检查
由超声专业医生进行。具有以下1条或以上为右心功能不全：① 右心室扩大（舒张末期直径＞30 mm）；② 右室壁运动减弱；③ 室间隔反常运动；④ 肺动脉高压（右房室压力阶差＞30 mm Hg）[9]。
1.4 统计学方法
使用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验，多组间两两比较采用Bonferroni检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般情况
96例APE患者中，大面积APE 19例，次大面积APE 21例，非大面积APE 56例。患者的主要症状表现为呼吸困难77例（80.2%），胸痛30例（31.3%），晕厥18例（18.8%），休克19例（19.8%），咯血8例（8.3%）。超声心动图提示右心功能不全40例。随访结束时，共有15例APE患者死亡，所有患者均行抗凝治疗，共有8例患者接受溶栓治疗。
对照组50例患者，表现为呼吸困难40例（80.0%），胸痛10例（20.0%），咳嗽36例（72.0%），休克1例（2.0%），患者经抗感染解痉对症治疗症状缓解，1例因肺源性心脏病（肺心病）合并呼吸衰竭死亡。
2.2 PESI分组对APE病情评估
低危、中危与高危各组大面积、次大面积APE构成比随组别增高而升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。
表1
PESI分组与APE分型的关系[例（%）]
2.3 对照组及APE组cTnI、BNP的测定
对照组测出cTnI阳性2例，BNP阳性6例，其中5例BNP阳性患者合并肺心病。APE组中测出cTnI阳性35例，BNP阳性45例。对照组与APE组比较，cTnI、BNP阳性检出率差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。
表2
正常组及APE组cTnI、BNP阳性情况比较[例（%）]
2.4 cTnI、BNP分组对APE病情及预后评估
cTnI阳性组大面积、次大面积APE占82.9%，非大面积APE占17.1%；cTnI阴性组大面积、次大面积APE占18.1%，非大面积APE占81.9%。两组间各型APE比较差异有统计学意义（P＜0.01）。BNP阳性组大面积、次大面积APE占73.3%，非大面积APE占26.7%；BNP阴性组大面积、次大面积APE占13.7%，非大面积APE占86.3%。两组间各型APE比较差异有统计学意义（P＜0.01）。cTnI、BNP阳性组合并右心功能不全、心源性休克及死亡的发生率较阴性组有明显差异（P＜0.01）。见表 3、4。
表3
cTnI分组及危险分层比较[例（%）]
表4
BNP分组及危险分层比较[例（%）]
3 讨论
APE的临床症状和体征无特异性，患者病情严重程度不一，相应的治疗策略及预后也不同。因此怎样早期诊断并对其进行危险分层，指导进一步的溶栓、抗凝等治疗，是临床经常面临的问题。许多研究均显示，右心室功能障碍是APE患者早期死亡的独立和强有力的预测指标[10, 11]，是判断APE患者预后和是否需要采取更积极治疗措施的重要指标。然而，在肥胖、慢性肺部基础疾病及机械通气的患者中，超声心动图应用却受到限制。同时，超声心动图对先前有右心室疾病的患者诊断不可靠，且不能区分肺动脉高压的成因[12]。因此临床急需更简便的指标来判断APE患者风险及预后。PESI是国外用于评价APE患者病情严重性的方法之一，其评分内容均为临床指标，简便易行。近年来心脏生物标志物成了研究热点，有学者建议使用心脏生物标志物对患者进行危险分层及预后判断[6]。其中，包括心肌受损标志物（cTn）和神经激素类标志物（BNP）。本研究通过对PESI的评定及cTnI、BNP的测定对患者预后进行早期判断，以指导临床。
PESI是2005年提出的一种临床评分，通过对患者的相关临床指标及病史的分析，来判断其病情的严重性。研究表明PESI对APE严重程度评价具有较高的精准性[5]，且该评分不需要CTPA、心脏彩色多普勒超声等特殊医疗设备，适于基层及急诊条件下对病情的评估，有较强实用性。本研究分析PESI与大面积、次大面积APE发生率的关系，发现低危组（Ⅰ级、Ⅱ级）均为非大面积APE，高危组（Ⅳ级、Ⅴ级）主要为大面积、次大面积。低危、中危与高危各组大面积、次大面积APE发生率随组别增高而升高。提示我们在临床上对于得分Ⅳ、Ⅴ级的疑诊APE者，在心电图、胸部X线片等常规检查排除其他心肺疾病的情况下，考虑其为大面积、次大面积APE的可能性较高，病情危重，需及时采取抗凝治疗，病情允许条件下应早期行确诊检查，以期早期干预降低APE病死率。而对于得分Ⅰ、Ⅱ级的低危者，考虑其为大面积、次大面积APE的可能性低，病情相对平稳，应转至有条件的上级医院进一步确诊，减少误诊误治。在PESI中危组，大面积、次大面积APE占42.3%，非次大面积APE占57.7%，当疑诊APE者评分符合中度危险时，PESI评分不能对首诊医师的处理决策提供积极的帮助，故单独应用临床价值有限。
cTn是一种目前广泛应用于反应心肌不可逆损伤的心脏生物标志物，其灵敏度及特异度均极高。血清中cTnI和cTnT水平是反应心肌受损的可靠指标[13]。目前它们已经广泛用于缺血性心脏病、左心室功能不全和心肌炎的诊断及预后判断中[14]。近来大量试验表明，在APE患者中可以检测到cTn水平升高[11]，并且cTn水平升高与超声心动图提示右心室功能障碍之间有很好的相关性[15]。对于血流动力学不稳定的APE患者，cTn水平与预后相关[16]。然而，从临床角度来说，对于这类患者，cTn水平升高对于指导临床治疗无特殊意义，因为所有这些患者无论cTn是否升高，都需要进行溶栓或者肺动脉内栓子取出术。对于血流动力学稳定的APE患者，cTn水平升高的可能意义更大。
cTnT在有些非心肌受损的情况下也会升高，而cTnI是心肌细胞受损的最特异的指标，同时敏感度很高[17, 18]，cTnI相对于cTnT在APE危险评估方面略微有优势[19]。APE患者cTn升高原因可能为肺动脉压力升高及右心室心肌张力急骤升高致心输出量下降、冠状动脉灌注减少，从而缺氧最终引起心肌微梗死[20]。本研究提示约36.5%的APE患者cTnI浓度高于正常，cTnI阳性组大面积、次大面积APE占82.9%，而cTnI阴性组非大面积APE占81.9%，提示cTnI阳性组为大面积、次大面积APE的可能性较高，病情危重，而cTnI阴性组为大面积、次大面积APE的可能性较低，病情相对稳定。cTnI阳性组右心功能不全、心源性休克及死亡的发生率明显高于阴性组。Douketis等[19]对血流动力学稳定的458例肺栓塞患者进行研究，比较cTn升高组与cTn正常组，发现升高组3个月内肺栓塞病死率明显增加，cTn是肺栓塞死亡的独立预测因子。Pruszczyk等[21]报道，cTnT＞0.01 ng/mL是唯一可以预测APE患者住院15 d内恶性事件发生的指标，并且死亡的8例患者cTn测定都呈阳性反应。Konstantinides等[16]研究也表明，对于APE患者，cTn阴性，提示患者预后较好。因此，cTn阳性可能是反映APE患者预后较差的一个可靠的指标。
BNP属利尿肽家族成员之一，是一种主要由心室肌细胞合成和分泌的心源性神经激素，它对心室体积增大及压力负荷过重起反应，并有利尿、促进尿钠排泄、扩张血管的作用[22]。血浆BNP水平与左心室功能障碍程度一致，目前已经广泛应用于左心室功能衰竭的诊断及预后判断中[23, 24]。一些研究发现，在APE患者中，由于肺栓塞引起的右心室射血受阻，从而导致心内膜下心肌缺血和内部机械张力增加[25]，BNP水平同样有所升高，而且也可以用于患者的危险分层及预后判断。首次在APE患者中测得BNP升高是在1997年[26]，现在越来越多研究发现，在APE患者中可以观察到BNP水平升高，并可以用于危险分层及预后判断。Krüger等[27]研究发现APE患者超声心动图测量的右心室舒张末期直径与BNP水平正相关。一项Meta分析结果表明，高水平的BNP与APE患者临床表现恶化密切相关，BNP对患者死亡预测的阳性预测值很低，但阴性预测值很高。阴性预测值高有助于医生选择可能无不良事件发生的患者[28]。本研究结果提示BNP阳性组发生大面积、次大面积APE比例较高，BNP阳性组右心功能不全、心源性休克及死亡的发生率明显高于阴性组。但BNP在其他很多临床情况中均有可能升高，包括在发生APE前就已经有左心室功能障碍、老年、肾功能受损、慢性肺部疾病等[29]。因此，BNP与其他临床危险因素相结合可能会提高对于临床恶化判断的敏感性和阳性预测值。
总之，对APE患者，早期进行PESI评定，评分为高危组患者发生大面积、次大面积APE的可能性较大，提示病情危重，应及时采取抗凝、溶栓治疗，而低危组对大面积、次大面积APE具有较好的排除价值，早期行确诊试验诊断或排除。对中危组患者需结合cTnI、BNP测定对患者病情及预后进行早期预测，以指导进一步的治疗决策。我们主张对所有患者进行联合检测血浆cTnI、BNP和PESI的评定，以助于准确预测APE患者的不良预后。下一步的研究将扩大样本量，进行定量分析，确定本地区APE患者心肌cTn、BNP判断界值，建立APE的风险评估模型，进行早期的干预及积极的溶栓治疗，降低患者的死亡风险。
