引用本文： 旷凌寒, 王嘉敏, 周伟, 江咏梅. 新生儿科下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析. 华西医学, 2014, 29(3): 417-420. doi: 10.7507/1002-0179.20140126 复制
下呼吸道感染是最常见的感染性疾病，治疗时必须明确引起感染的病原菌以选择有效的抗生素。新生儿因免疫力低下，更易感染。近年来，由于临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多。为了解新生儿下呼吸道分泌物培养标本中病原菌的种类及最常见病原菌对常用抗生素的耐药情况，我们对四川大学华西第二医院新生儿科2009年1月1日－2012年12月31日期间，998例培养阳性的主要病原菌及其耐药性进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月1日－2012年12月31日四川大学华西第二医院新生儿科初诊为下呼吸道感染的住院患儿，下呼吸道感染诊断参照文献[1]，依据临床症状（发热、咳嗽、肺部啰音、气促、呼吸困难）并结合影像学诊断确诊。患儿下呼吸道分泌物标本在严格无菌操作下采用气管吸痰法（NTA）采集，置无菌容器内2 h内送检接种。
1.2 培养与鉴定
取下呼吸道分泌物标本制作涂片，革兰染色后在显微镜低倍视野镜检计数白细胞和上皮细胞，对白细胞≥25/低倍镜，鳞状上皮细胞≤10/低倍镜的标本判断为合格，不合格标本需重新采集。将合格的下呼吸道分泌物标本分别接种于血琼脂平板和巧克力平板（广州市迪景微生物科技有限公司），置于35℃，5%～10% CO2的培养箱中18～24 h观察结果，具体操作参照《全国临床检验操作规范》[2]。采用VITEK2 Compact System全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定（法国生物梅里埃公司）。
1.3 药物敏感性（药敏）试验
细菌鉴定和药敏检测均采用VITEK2 Compact System全自动细菌鉴定和药敏分析系统（法国生物梅里埃公司）。用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC49619对所有培养、鉴定及药敏分析系统进行质量控制，结果均符合质控要求。
2 结果
2.1 病原菌种类及其检出率
共检测新生儿科下呼吸道感染患儿下呼吸道分泌物标本5 486例，阳性标本数为998例，阳性率18.2%。在998例阳性标本中，主要的检出病原菌依次为：肺炎克雷伯菌231株（23.1%），大肠埃希菌212株（21.2%），金黄色葡萄球菌194株（19.4%），阴沟肠杆菌84株（8.4%）。见表 1。
表1
2009年－2012年新生儿科下呼吸道感染病原菌变迁
2.2 细菌的耐药情况
在分离出的主要病原菌中，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌株分别为118株（70.2%）和91株（58.7%）。
2.2.1 新生儿下呼吸道感染主要G-病原菌耐药情况
① 4年中分离出231株肺炎克雷伯菌对青霉素类抗生素阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、氨苄西林普遍有较高的耐药率（84.4%～100.0%），但与酶抑制剂联合使用可降低其耐药率（33.2%～86.9%）。对头孢菌素类抗生素的耐药率从37.7%～80.0%不等，其中以第1代头孢菌素类抗生素头孢噻吩耐药率最高，第3代头孢菌素类抗生素头孢替坦最低。对阿米卡星和美洛培南的耐药率均为0.0%，并对环丙沙星、奈替米星、亚胺培南有较高的敏感率，但有7株（3.0%）对亚胺培南耐药，23株（13.6%）对厄他培南耐药。② 分离出的212株大肠埃希菌对青霉素类抗生素普遍耐药，对头孢菌素类抗生素普遍耐药，其中头孢噻吩耐药率达100.0%。对阿米卡星、美洛培南、厄他培南和呋喃妥英有很高的敏感率，对亚胺培南的耐药菌株数为0，但有1株（0.7%）对厄他培南耐药。③ 分离出的84株阴沟肠杆菌同样对青霉素类抗生素普遍耐药，但与酶抑制剂联合使用可以降低其耐药率。对第1、2、3代头孢菌素类抗生素均有较高的耐药率，但对第4代头孢菌素类抗生素头孢吡肟耐药率较低，为18.3%。对喹诺酮类抗生素和氨基糖苷类抗生素敏感性较高。但有1株（1.2%）对亚胺培南耐药，1株（2.5%）对厄他培南耐药。见表 2。
表2
新生儿科下呼吸道感染主要G-病原菌对常见抗菌药物的耐药率（%）
2.2.2 新生儿下呼吸道感染金黄色葡萄球菌耐药情况
分离出的194株金黄色葡萄球菌，药敏试验结果显示：97%的金黄色葡萄球菌对青霉素耐药，对克林霉素、红霉素等呈不同程度耐药，但对苯唑西林耐药率较低，为11%。未检测出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。见表 3。
表3
新生儿科下呼吸道感染金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率（n=194，%）
3 讨论
由于小儿呼吸系统及免疫功能的特殊性，小儿易患呼吸系统疾病，新生儿免疫功能尤其低下，下呼吸道感染后病死率增加[3]。本研究中新生儿共检出病原菌998株，以G-杆菌为主，与国外文献报道相符[4]。
本研究结果显示，肺炎克雷伯菌在我院新生儿科下呼吸道感染中居首位，占23.1%。其次是大肠埃希菌，占21.2%（表 2）。值得注意的是，231株肺炎克雷伯菌中118株（70.2%）是产ESBL菌株，212株大肠埃希菌中91株（58.7%）是产ESBL菌株，这一研究结果与文献报道相符[5]。广谱β-内酰胺类抗生素，尤其是第3代头孢菌素类抗生素的广泛应用，使G-杆菌耐药率逐年上升，而克雷伯菌属是最常见的产ESBL菌[6]，这些产酶菌株可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变成耐药菌。本研究中分离自新生儿病房的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对大部分头孢菌素类抗生素及青霉素类药物均耐药，对头孢吡肟、头孢呋辛、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林的耐药率达46.6%～100.0%，这与产ESBL菌株的比例较大有关。国内报道成人产ESBL菌对阿米卡星的耐药率为69.6%[7]，而根据细菌耐药性检测研究报告，对喹诺酮类的耐药率为12.3%～18.1%[8]。本组资料显示，常见G-病原菌对阿米卡星的耐药率均低于2%，这可能与氨基糖苷类药物在新生儿病房很少应用有关。这一现象也表明广谱抗生素高频率用于治疗感染会对致病菌产生选择压力，并导致其耐药性增加。亚胺培南、厄他培南属碳青霉烯类抗生素，对β-内酰胺酶高度稳定，被认为是新生儿严重院内感染最有效抗生素[9]。由于其不良反应较少，安全有效，可作为新生儿病房肺炎克雷伯菌感染的首选用药。然而近年来有文献报道[10]，已有耐亚胺培南、厄他培南的菌株产生，本组资料中发现有7株（3.0%）对亚胺培南的耐药，23株（13.6%）对厄他培南耐药。因此，在临床治疗过程中，应加强对产ESBL菌株的检测，合理使用抗菌药物，加强隔离预防，控制产ESBL菌在医院内的扩散。阴沟肠杆菌的检出率为8.4%，居G-杆菌感染的第3位，但国内文献报道以铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌居多，与本研究结果不符[11]。分析可能与阴沟肠杆菌是肠杆菌科中的一种常见条件致病菌，温箱、氧气湿化瓶、手及奶瓶消毒不严均可导致该菌感染有关。因此，应该加强新生儿科病区的环境，医务人员手卫生。
本研究发现金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高达97%，因此该药物已不适用于本地区患儿金黄色葡萄球菌感染的治疗。虽然金黄色葡萄球菌对庆大霉素和环丙沙星敏感率均在80%以上，但由于氨基糖苷类抗生素可引起耳、肾毒性，喹诺酮类抗生素可抑制成骨细胞生长，故均不宜在儿科应用。红霉素、克林霉素的敏感率均不到60%，提示治疗金黄色葡萄球菌感染疗效不佳。虽然，全球已报道多例万古霉素低敏感的金黄色葡萄球菌及耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染的病例[12-14]，但本院尚未发现耐万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星的菌株。
综上可知，我院新生儿科下呼吸道感染的病原菌以G-杆菌为主，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌为主要病原菌。主要病原菌对常用抗生素耐药率均较高。因此，临床应根据其药敏试验结果合理选择抗生素，避免抗生素滥用导致多重耐药菌株的产生。同时，应在院内建立常规监测系统，一旦发现多重耐药菌株感染患儿，可以进行隔离治疗，有助于控制疾病进程，防止交叉感染，这对临床治疗有极其重要的意义。
下呼吸道感染是最常见的感染性疾病，治疗时必须明确引起感染的病原菌以选择有效的抗生素。新生儿因免疫力低下，更易感染。近年来，由于临床上供选择的抗生素日益增多，耐药菌株亦明显增多。为了解新生儿下呼吸道分泌物培养标本中病原菌的种类及最常见病原菌对常用抗生素的耐药情况，我们对四川大学华西第二医院新生儿科2009年1月1日－2012年12月31日期间，998例培养阳性的主要病原菌及其耐药性进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月1日－2012年12月31日四川大学华西第二医院新生儿科初诊为下呼吸道感染的住院患儿，下呼吸道感染诊断参照文献[1]，依据临床症状（发热、咳嗽、肺部啰音、气促、呼吸困难）并结合影像学诊断确诊。患儿下呼吸道分泌物标本在严格无菌操作下采用气管吸痰法（NTA）采集，置无菌容器内2 h内送检接种。
1.2 培养与鉴定
取下呼吸道分泌物标本制作涂片，革兰染色后在显微镜低倍视野镜检计数白细胞和上皮细胞，对白细胞≥25/低倍镜，鳞状上皮细胞≤10/低倍镜的标本判断为合格，不合格标本需重新采集。将合格的下呼吸道分泌物标本分别接种于血琼脂平板和巧克力平板（广州市迪景微生物科技有限公司），置于35℃，5%～10% CO2的培养箱中18～24 h观察结果，具体操作参照《全国临床检验操作规范》[2]。采用VITEK2 Compact System全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定（法国生物梅里埃公司）。
1.3 药物敏感性（药敏）试验
细菌鉴定和药敏检测均采用VITEK2 Compact System全自动细菌鉴定和药敏分析系统（法国生物梅里埃公司）。用ATCC25922、ATCC25923、ATCC27853、ATCC49619对所有培养、鉴定及药敏分析系统进行质量控制，结果均符合质控要求。
2 结果
2.1 病原菌种类及其检出率
共检测新生儿科下呼吸道感染患儿下呼吸道分泌物标本5 486例，阳性标本数为998例，阳性率18.2%。在998例阳性标本中，主要的检出病原菌依次为：肺炎克雷伯菌231株（23.1%），大肠埃希菌212株（21.2%），金黄色葡萄球菌194株（19.4%），阴沟肠杆菌84株（8.4%）。见表 1。
表1
2009年－2012年新生儿科下呼吸道感染病原菌变迁
2.2 细菌的耐药情况
在分离出的主要病原菌中，产超广谱β内酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌株分别为118株（70.2%）和91株（58.7%）。
2.2.1 新生儿下呼吸道感染主要G-病原菌耐药情况
① 4年中分离出231株肺炎克雷伯菌对青霉素类抗生素阿莫西林、哌拉西林、替卡西林、氨苄西林普遍有较高的耐药率（84.4%～100.0%），但与酶抑制剂联合使用可降低其耐药率（33.2%～86.9%）。对头孢菌素类抗生素的耐药率从37.7%～80.0%不等，其中以第1代头孢菌素类抗生素头孢噻吩耐药率最高，第3代头孢菌素类抗生素头孢替坦最低。对阿米卡星和美洛培南的耐药率均为0.0%，并对环丙沙星、奈替米星、亚胺培南有较高的敏感率，但有7株（3.0%）对亚胺培南耐药，23株（13.6%）对厄他培南耐药。② 分离出的212株大肠埃希菌对青霉素类抗生素普遍耐药，对头孢菌素类抗生素普遍耐药，其中头孢噻吩耐药率达100.0%。对阿米卡星、美洛培南、厄他培南和呋喃妥英有很高的敏感率，对亚胺培南的耐药菌株数为0，但有1株（0.7%）对厄他培南耐药。③ 分离出的84株阴沟肠杆菌同样对青霉素类抗生素普遍耐药，但与酶抑制剂联合使用可以降低其耐药率。对第1、2、3代头孢菌素类抗生素均有较高的耐药率，但对第4代头孢菌素类抗生素头孢吡肟耐药率较低，为18.3%。对喹诺酮类抗生素和氨基糖苷类抗生素敏感性较高。但有1株（1.2%）对亚胺培南耐药，1株（2.5%）对厄他培南耐药。见表 2。
表2
新生儿科下呼吸道感染主要G-病原菌对常见抗菌药物的耐药率（%）
2.2.2 新生儿下呼吸道感染金黄色葡萄球菌耐药情况
分离出的194株金黄色葡萄球菌，药敏试验结果显示：97%的金黄色葡萄球菌对青霉素耐药，对克林霉素、红霉素等呈不同程度耐药，但对苯唑西林耐药率较低，为11%。未检测出耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。见表 3。
表3
新生儿科下呼吸道感染金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率（n=194，%）
3 讨论
由于小儿呼吸系统及免疫功能的特殊性，小儿易患呼吸系统疾病，新生儿免疫功能尤其低下，下呼吸道感染后病死率增加[3]。本研究中新生儿共检出病原菌998株，以G-杆菌为主，与国外文献报道相符[4]。
本研究结果显示，肺炎克雷伯菌在我院新生儿科下呼吸道感染中居首位，占23.1%。其次是大肠埃希菌，占21.2%（表 2）。值得注意的是，231株肺炎克雷伯菌中118株（70.2%）是产ESBL菌株，212株大肠埃希菌中91株（58.7%）是产ESBL菌株，这一研究结果与文献报道相符[5]。广谱β-内酰胺类抗生素，尤其是第3代头孢菌素类抗生素的广泛应用，使G-杆菌耐药率逐年上升，而克雷伯菌属是最常见的产ESBL菌[6]，这些产酶菌株可在同种或异种菌间通过接合、转化和转导而转移，使敏感菌变成耐药菌。本研究中分离自新生儿病房的肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对大部分头孢菌素类抗生素及青霉素类药物均耐药，对头孢吡肟、头孢呋辛、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢他啶、头孢西丁、阿莫西林、哌拉西林、氨苄西林的耐药率达46.6%～100.0%，这与产ESBL菌株的比例较大有关。国内报道成人产ESBL菌对阿米卡星的耐药率为69.6%[7]，而根据细菌耐药性检测研究报告，对喹诺酮类的耐药率为12.3%～18.1%[8]。本组资料显示，常见G-病原菌对阿米卡星的耐药率均低于2%，这可能与氨基糖苷类药物在新生儿病房很少应用有关。这一现象也表明广谱抗生素高频率用于治疗感染会对致病菌产生选择压力，并导致其耐药性增加。亚胺培南、厄他培南属碳青霉烯类抗生素，对β-内酰胺酶高度稳定，被认为是新生儿严重院内感染最有效抗生素[9]。由于其不良反应较少，安全有效，可作为新生儿病房肺炎克雷伯菌感染的首选用药。然而近年来有文献报道[10]，已有耐亚胺培南、厄他培南的菌株产生，本组资料中发现有7株（3.0%）对亚胺培南的耐药，23株（13.6%）对厄他培南耐药。因此，在临床治疗过程中，应加强对产ESBL菌株的检测，合理使用抗菌药物，加强隔离预防，控制产ESBL菌在医院内的扩散。阴沟肠杆菌的检出率为8.4%，居G-杆菌感染的第3位，但国内文献报道以铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌居多，与本研究结果不符[11]。分析可能与阴沟肠杆菌是肠杆菌科中的一种常见条件致病菌，温箱、氧气湿化瓶、手及奶瓶消毒不严均可导致该菌感染有关。因此，应该加强新生儿科病区的环境，医务人员手卫生。
本研究发现金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高达97%，因此该药物已不适用于本地区患儿金黄色葡萄球菌感染的治疗。虽然金黄色葡萄球菌对庆大霉素和环丙沙星敏感率均在80%以上，但由于氨基糖苷类抗生素可引起耳、肾毒性，喹诺酮类抗生素可抑制成骨细胞生长，故均不宜在儿科应用。红霉素、克林霉素的敏感率均不到60%，提示治疗金黄色葡萄球菌感染疗效不佳。虽然，全球已报道多例万古霉素低敏感的金黄色葡萄球菌及耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染的病例[12-14]，但本院尚未发现耐万古霉素、利奈唑胺、莫西沙星的菌株。
综上可知，我院新生儿科下呼吸道感染的病原菌以G-杆菌为主，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌为主要病原菌。主要病原菌对常用抗生素耐药率均较高。因此，临床应根据其药敏试验结果合理选择抗生素，避免抗生素滥用导致多重耐药菌株的产生。同时，应在院内建立常规监测系统，一旦发现多重耐药菌株感染患儿，可以进行隔离治疗，有助于控制疾病进程，防止交叉感染，这对临床治疗有极其重要的意义。
