引用本文： 乔甫, 宗志勇, 尹维佳. 开展科学研究，提升国内感染控制核心价值. 华西医学, 2014, 29(3): 401-403. doi: 10.7507/1002-0179.20140122 复制
科学研究一般是指利用科研手段和装备，为了认识客观事物的内在本质和运动规律而进行的调查研究、实验等一系列活动，其基本任务是探索、认识未知。科学研究及其成果没有国界已经成为莫顿意义上的一种橱窗陈列品，各个国家在支持科学发展时明显带有自己的国家目标，甚至成为国家战略资源的重要组成部分[1]。国外的医院感染管理研究比我国早几十年，我国将其作为学科研究始于1986年，但发展较快，各级卫生组织也非常重视医院感染研究。在2012年获批的国家自然科学基金中，就有7项与医院感染相关。杜宇等[2]的研究显示，截至2012年6月27日共检索出含“医院感染”关键词论文24 613篇，其中不乏高质量的论文，比如被引频次＞30次的高被引论文有410篇，占论文总数的1.67%。另外，以“医院感染”作为关键词搜索中国知网数据库发现，发表的医院感染相关的学术论文呈每年递增趋势。通过一些基础的研究，一些原来公认的常规做法被否定或重新评估，一些新的干预措施被用于医院感染预防与控制实践，如关于进入重症监护病房（ICU）是否需要穿一次性鞋套的问题，国外专家说不用，而国内一直在执行，直到2009年贾建侠等[3]一个研究显示，不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；物体表面细菌菌落总数达到卫生标准的合格率两组差异无统计学意义（P＞0.05）；医院感染发病率在使用一次性鞋套组为21.5%，不使用一次性鞋套组为17.1%（P＞0.05），因此使用一次性鞋套对改善病房环境和预防医院感染并无实际意义。
1 关于医院感染发生发展的研究
关于医院感染发生、发展的研究多见于描述性研究和分析性研究。描述性研究又称描述流行病学，是利用常规监测或通过专门的调查获取数据资料，描述人群疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，并进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索[4]。用于医院感染研究的描述性研究方法主要包括横断面调查和监测等，分析性研究主要为病例对照研究。
1.1 横断面调查
横断面调查是了解医院感染患病率的常用方法之一，可用于估计医院感染的基本情况，这种调查可在短时间内完成，节省人力、物力[5]。原卫生部全国医院感染监测网自2001年以来每2年在网内医院开展1次医院感染横断面调查，截至2010年，已有740所医院参加该监测网组织的横断面调查[6]；另外随着各省市医院感染质量控制中心的建立，许多省市组织开展了本省市的医院感染横断面调查[7, 8]。这些调查在一定程度上展示了我国医院的医院感染发生情况以及常见的医院感染病原体，但由于人员培训、调查人员素养，病例定义、数据的收集方式等存在偏差，横断面调查不能准确评价全年的医院感染现状。
1.2 监测
医院感染监测是利用流行病学方法主动、系统、连续地对医院感染的发生、发展、分布及其影响因素进行观察和分析，根据监测的结果制定有针对性的防控措施，达到预防和控制医院感染的目的。常用的监测方法包括全面综合性监测和目标监测。通过全面综合性监测可以全面了解医院感染的情况，特别是信息系统的使用，可实现实时监控与交互[9]，但是有研究显示，与目标监测相比，综合性监测发现感染的能力较差，提倡开展目标性监测[10]。如秦文等[11]的研究显示了全髋关节置换术和膝关节置换术后感染发生率分别为5.98%和14.06%，合并基础疾病、急诊手术等为其独立危险因素；徐华等[12]的研究也显示食管癌术后的感染率高达26.47%，高龄、伴有糖尿病、术前住院时间、总住院时间和手术持续时间等是其感染的危险因素。类似的研究非常多，这些研究揭示了较为真实的医院感染率及其危险因素。另外，国家卫生部医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心的付强等[13]认为，监测是构建新时期国家医院感染管理战略的三大手段之一。
1.3 病例对照研究
病例对照研究是分析研究中最基本的研究类型之一，属于回顾性调查方法。卢岩等[14]利用病例对照研究观察了肠球菌属医院感染的危险因素，发现病情严重程度、白蛋白水平、侵入性操作和抗菌药物的使用在感染组和对照组患者中差异有统计学意义。江佳佳等[15]将前瞻性调查与医院感染病例回顾性调查所得的资料进行筛选，采用1︰2病例对照研究，对医院感染相关危险因素进行单因素和多因素回归分析，揭示了医院感染与住院时间、泌尿道插管、慢性疾病等的相关性。甚至有研究者利用病例对照研究评估医院感染患者抑郁、焦虑的现状，结果显示发生医院感染后，抑郁及焦虑自评得分均高于非感染组，提示医院感染对患者造成巨大的心身伤害[16]。
2 分子流行病学的研究
近年来随着分子流行病学技术的发展，使用Divers Lab、焦磷酸测序技术、脉冲场凝胶电泳（PFGE）、聚合酶链式反应（PCR）等分子流行病学来研究医院感染的发生、传播的研究越来越多[17, 18]。如孟玉芬等[19]利用PFGE技术对烧伤科、ICU中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染病例及其环境中分离到的MRSA进行分析，发现MRSA可能通过医护工作人员的手及鼻腔等媒介在患者间传播；吕琳等[20]利用PCR-限制性内切酶多态性技术调查了心脏手术后发生洋葱伯克霍尔德菌血流感染的暴发事件，证实了医院感染暴发的存在。但是，更多的研究是通过分子流行病学技术揭示医院感染病原体或医院内分离的病原体之间的同源性，如毛璞等[21]利用PFGE技术对ICU内的鲍曼不动杆菌进行研究，发现40株菌中主要有4个克隆，其中B克隆为主要流行菌株；赵丹洋等[22]通过PCR方法对广州地区患儿的医院感染轮状病毒情况进行了分析，发现广州地区2009年医院感染轮状病毒腹泻病流行的主要基因型为G1型。通过检索发现，在出现医院感染暴发或疑似暴发时，利用分子分型技术进行追踪溯源的研究较少，但在医院感染暴发或疑似暴发时，应用分子流行病学方法进行寻根溯源是医院感染控制发展的方向。
3 预防医院感染新技术、新方法的研究
近年来，医院感染管理工作者逐步开始对医院感染管理工作中遇到的新问题、新方法进行研究。与前文中提到的在ICU中是否穿鞋套的研究相似，在手术室内是否需要两次更鞋也是感染管理工作者经常遇到的问题之一。为此，贾建侠等[23]比较了一次更鞋和两次更鞋对洁净手术室内空气质量的影响，发现空气质量在两种不同的更鞋方式之间差异无统计学意义，无需进行两次更鞋。陶磊等[24]的随机对照研究显示，双歧杆菌四联活菌能明显预防患儿发生胃肠道医院感染[相对危险度（RR）=0.42，防治1例不良事件的发生需治疗的总例数（NNT）=15，P＜0.05]和呼吸道感染（RR=0.37，NNT=29，P＜0.05）。王枫等[25]评估了使用0.05%的氯己定进行口腔护理，能显著降低ICU内患者MRSA感染的发生率。一些感染控制工作人员评估了一些新方法在医院感染控制领域的应用，如周春妹等[26]评价了ChromID MRSA筛查平板在筛查临床与环境微生物标本中MRSA时存在明显的差异，ChromID MRSA琼脂筛查人体标本中的MRSA符合率高达97.0%，而在环境标本中使用符合率较低，仅为33.0%。另外，一些研究者开展关注特殊环境中的病原菌污染情况的研究，如周昭彦等[27]对上海地区14所医院自来水中常见潜在病原菌污染情况进行了研究，发现所有医院供水系统中均能分离到非结核分枝杆菌、丝状真菌和G-杆菌，少数水样中检出铜绿假单胞菌、曲霉菌等，其研究还发现G-杆菌的检出率与水管道管龄、水龙头类型间存在相关性，提示临床医生应对自来水相关的水源性感染提高警惕。这些研究为我们的日常感染控制工作提供了循证医学的证据，但尚缺乏一些设计严谨的随机对照试验，来对一些常见的措施或新的感染控制方法的效果进行评估。
4 卫生经济学研究
医院感染预防与控制工作是一项高收益的医院管理工作，近年来国内开展了许多医院感染管理方面的卫生经济学研究，如国畅等[28]的1︰1病例配比对照研究显示，2008年－2010年每年每例医院感染者造成的直接经济损失分别为11 678、13 426、15 696元；而侯铁英等[29]的前瞻性队列研究更是显示，心脏手术患者中感染组的平均住院费用为246 788.83元，明显高于未感染组的81 073.14元（P＜0.01）。另外，武迎宏等[30]对某地区近5年的医院感染管理工作进行评估，发现2008年－2012年该地区医院感染管理工作共创造经济效益10.88亿，为患者减少经济损失8.77亿；同时，其利用边际分析法研究发现在北京市，医院获得性感染引起的医疗费用占此类患者总费用的70%，推算降低0.1%的医院感染每年即可节约医疗费用150亿元[31]。虽然目前国内关于医院感染的卫生经济学研究多集中在医院感染造成的直接经济损失，但是也有少量的成本-效益分析，如周淑娟等[32]的队列研究显示，住层流床患者的疾病经济负担比对照组患者降低了1.29万元，实施层流床的效益成本比为1.24。总的来说，目前在国内医院感染及其控制的经济学研究日益受到重视，但整个研究工作缺乏整体性和系统性，应加强评价经济损失的方法学标准，使不同研究结果具有可比性，以便对不同地区、不同等级的医院进行比较[33]。
5 结语
医院感染预防与控制涉及流行病学、微生物学、预防医学、护理等各方面的内容，近年来开展的众多医院感染管理相关性研究为我国的医院感染管理工作提供了一定的循证医学依据，四川省医院感染管理工作者近5年来在国内医院感染管理方面发表的研究论文也逐渐增加，特别是在四川省预防医学会医院感染管理分会的大力推动下，已经在《华西医学》上发表了3次专题，但是由于起步较晚，尚缺乏在国际上比较有影响力的研究，需要进一步努力。
科学研究一般是指利用科研手段和装备，为了认识客观事物的内在本质和运动规律而进行的调查研究、实验等一系列活动，其基本任务是探索、认识未知。科学研究及其成果没有国界已经成为莫顿意义上的一种橱窗陈列品，各个国家在支持科学发展时明显带有自己的国家目标，甚至成为国家战略资源的重要组成部分[1]。国外的医院感染管理研究比我国早几十年，我国将其作为学科研究始于1986年，但发展较快，各级卫生组织也非常重视医院感染研究。在2012年获批的国家自然科学基金中，就有7项与医院感染相关。杜宇等[2]的研究显示，截至2012年6月27日共检索出含“医院感染”关键词论文24 613篇，其中不乏高质量的论文，比如被引频次＞30次的高被引论文有410篇，占论文总数的1.67%。另外，以“医院感染”作为关键词搜索中国知网数据库发现，发表的医院感染相关的学术论文呈每年递增趋势。通过一些基础的研究，一些原来公认的常规做法被否定或重新评估，一些新的干预措施被用于医院感染预防与控制实践，如关于进入重症监护病房（ICU）是否需要穿一次性鞋套的问题，国外专家说不用，而国内一直在执行，直到2009年贾建侠等[3]一个研究显示，不穿一次性鞋套组空气细菌菌落总数比穿一次性鞋套组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；物体表面细菌菌落总数达到卫生标准的合格率两组差异无统计学意义（P＞0.05）；医院感染发病率在使用一次性鞋套组为21.5%，不使用一次性鞋套组为17.1%（P＞0.05），因此使用一次性鞋套对改善病房环境和预防医院感染并无实际意义。
1 关于医院感染发生发展的研究
关于医院感染发生、发展的研究多见于描述性研究和分析性研究。描述性研究又称描述流行病学，是利用常规监测或通过专门的调查获取数据资料，描述人群疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，并进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索[4]。用于医院感染研究的描述性研究方法主要包括横断面调查和监测等，分析性研究主要为病例对照研究。
1.1 横断面调查
横断面调查是了解医院感染患病率的常用方法之一，可用于估计医院感染的基本情况，这种调查可在短时间内完成，节省人力、物力[5]。原卫生部全国医院感染监测网自2001年以来每2年在网内医院开展1次医院感染横断面调查，截至2010年，已有740所医院参加该监测网组织的横断面调查[6]；另外随着各省市医院感染质量控制中心的建立，许多省市组织开展了本省市的医院感染横断面调查[7, 8]。这些调查在一定程度上展示了我国医院的医院感染发生情况以及常见的医院感染病原体，但由于人员培训、调查人员素养，病例定义、数据的收集方式等存在偏差，横断面调查不能准确评价全年的医院感染现状。
1.2 监测
医院感染监测是利用流行病学方法主动、系统、连续地对医院感染的发生、发展、分布及其影响因素进行观察和分析，根据监测的结果制定有针对性的防控措施，达到预防和控制医院感染的目的。常用的监测方法包括全面综合性监测和目标监测。通过全面综合性监测可以全面了解医院感染的情况，特别是信息系统的使用，可实现实时监控与交互[9]，但是有研究显示，与目标监测相比，综合性监测发现感染的能力较差，提倡开展目标性监测[10]。如秦文等[11]的研究显示了全髋关节置换术和膝关节置换术后感染发生率分别为5.98%和14.06%，合并基础疾病、急诊手术等为其独立危险因素；徐华等[12]的研究也显示食管癌术后的感染率高达26.47%，高龄、伴有糖尿病、术前住院时间、总住院时间和手术持续时间等是其感染的危险因素。类似的研究非常多，这些研究揭示了较为真实的医院感染率及其危险因素。另外，国家卫生部医院管理研究所医院感染质量管理与控制中心的付强等[13]认为，监测是构建新时期国家医院感染管理战略的三大手段之一。
1.3 病例对照研究
病例对照研究是分析研究中最基本的研究类型之一，属于回顾性调查方法。卢岩等[14]利用病例对照研究观察了肠球菌属医院感染的危险因素，发现病情严重程度、白蛋白水平、侵入性操作和抗菌药物的使用在感染组和对照组患者中差异有统计学意义。江佳佳等[15]将前瞻性调查与医院感染病例回顾性调查所得的资料进行筛选，采用1︰2病例对照研究，对医院感染相关危险因素进行单因素和多因素回归分析，揭示了医院感染与住院时间、泌尿道插管、慢性疾病等的相关性。甚至有研究者利用病例对照研究评估医院感染患者抑郁、焦虑的现状，结果显示发生医院感染后，抑郁及焦虑自评得分均高于非感染组，提示医院感染对患者造成巨大的心身伤害[16]。
2 分子流行病学的研究
近年来随着分子流行病学技术的发展，使用Divers Lab、焦磷酸测序技术、脉冲场凝胶电泳（PFGE）、聚合酶链式反应（PCR）等分子流行病学来研究医院感染的发生、传播的研究越来越多[17, 18]。如孟玉芬等[19]利用PFGE技术对烧伤科、ICU中的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染病例及其环境中分离到的MRSA进行分析，发现MRSA可能通过医护工作人员的手及鼻腔等媒介在患者间传播；吕琳等[20]利用PCR-限制性内切酶多态性技术调查了心脏手术后发生洋葱伯克霍尔德菌血流感染的暴发事件，证实了医院感染暴发的存在。但是，更多的研究是通过分子流行病学技术揭示医院感染病原体或医院内分离的病原体之间的同源性，如毛璞等[21]利用PFGE技术对ICU内的鲍曼不动杆菌进行研究，发现40株菌中主要有4个克隆，其中B克隆为主要流行菌株；赵丹洋等[22]通过PCR方法对广州地区患儿的医院感染轮状病毒情况进行了分析，发现广州地区2009年医院感染轮状病毒腹泻病流行的主要基因型为G1型。通过检索发现，在出现医院感染暴发或疑似暴发时，利用分子分型技术进行追踪溯源的研究较少，但在医院感染暴发或疑似暴发时，应用分子流行病学方法进行寻根溯源是医院感染控制发展的方向。
3 预防医院感染新技术、新方法的研究
近年来，医院感染管理工作者逐步开始对医院感染管理工作中遇到的新问题、新方法进行研究。与前文中提到的在ICU中是否穿鞋套的研究相似，在手术室内是否需要两次更鞋也是感染管理工作者经常遇到的问题之一。为此，贾建侠等[23]比较了一次更鞋和两次更鞋对洁净手术室内空气质量的影响，发现空气质量在两种不同的更鞋方式之间差异无统计学意义，无需进行两次更鞋。陶磊等[24]的随机对照研究显示，双歧杆菌四联活菌能明显预防患儿发生胃肠道医院感染[相对危险度（RR）=0.42，防治1例不良事件的发生需治疗的总例数（NNT）=15，P＜0.05]和呼吸道感染（RR=0.37，NNT=29，P＜0.05）。王枫等[25]评估了使用0.05%的氯己定进行口腔护理，能显著降低ICU内患者MRSA感染的发生率。一些感染控制工作人员评估了一些新方法在医院感染控制领域的应用，如周春妹等[26]评价了ChromID MRSA筛查平板在筛查临床与环境微生物标本中MRSA时存在明显的差异，ChromID MRSA琼脂筛查人体标本中的MRSA符合率高达97.0%，而在环境标本中使用符合率较低，仅为33.0%。另外，一些研究者开展关注特殊环境中的病原菌污染情况的研究，如周昭彦等[27]对上海地区14所医院自来水中常见潜在病原菌污染情况进行了研究，发现所有医院供水系统中均能分离到非结核分枝杆菌、丝状真菌和G-杆菌，少数水样中检出铜绿假单胞菌、曲霉菌等，其研究还发现G-杆菌的检出率与水管道管龄、水龙头类型间存在相关性，提示临床医生应对自来水相关的水源性感染提高警惕。这些研究为我们的日常感染控制工作提供了循证医学的证据，但尚缺乏一些设计严谨的随机对照试验，来对一些常见的措施或新的感染控制方法的效果进行评估。
4 卫生经济学研究
医院感染预防与控制工作是一项高收益的医院管理工作，近年来国内开展了许多医院感染管理方面的卫生经济学研究，如国畅等[28]的1︰1病例配比对照研究显示，2008年－2010年每年每例医院感染者造成的直接经济损失分别为11 678、13 426、15 696元；而侯铁英等[29]的前瞻性队列研究更是显示，心脏手术患者中感染组的平均住院费用为246 788.83元，明显高于未感染组的81 073.14元（P＜0.01）。另外，武迎宏等[30]对某地区近5年的医院感染管理工作进行评估，发现2008年－2012年该地区医院感染管理工作共创造经济效益10.88亿，为患者减少经济损失8.77亿；同时，其利用边际分析法研究发现在北京市，医院获得性感染引起的医疗费用占此类患者总费用的70%，推算降低0.1%的医院感染每年即可节约医疗费用150亿元[31]。虽然目前国内关于医院感染的卫生经济学研究多集中在医院感染造成的直接经济损失，但是也有少量的成本-效益分析，如周淑娟等[32]的队列研究显示，住层流床患者的疾病经济负担比对照组患者降低了1.29万元，实施层流床的效益成本比为1.24。总的来说，目前在国内医院感染及其控制的经济学研究日益受到重视，但整个研究工作缺乏整体性和系统性，应加强评价经济损失的方法学标准，使不同研究结果具有可比性，以便对不同地区、不同等级的医院进行比较[33]。
5 结语
医院感染预防与控制涉及流行病学、微生物学、预防医学、护理等各方面的内容，近年来开展的众多医院感染管理相关性研究为我国的医院感染管理工作提供了一定的循证医学依据，四川省医院感染管理工作者近5年来在国内医院感染管理方面发表的研究论文也逐渐增加，特别是在四川省预防医学会医院感染管理分会的大力推动下，已经在《华西医学》上发表了3次专题，但是由于起步较晚，尚缺乏在国际上比较有影响力的研究，需要进一步努力。