引用本文： 黄志坚, 宋艳萍, 丁琴, 闫明. 光相干断层扫描指导康柏西普重复玻璃体腔注射治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的临床观察. 中华眼底病杂志, 2017, 33(2): 124-128. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2017.02.004 复制
包括康柏西普在内的各种抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗视网膜静脉阻塞（RVO）继发黄斑水肿具有良好的短期疗效[1,2]。但因黄斑水肿易复发，需多次重复注射治疗。重复治疗的时机以及判断指标是临床关注的热点问题之一[3,4]。文献报道，视力与黄斑中心视网膜厚度（CMT）密切相关[5]。光相干断层扫描（OCT）可快速评估黄斑区视网膜各层结构和动态观察CMT变化[6,7]。治疗后患眼视力提高，眼底检查未见黄斑水肿，但OCT检查发现视网膜层间或层下仍有少量水肿时，及时重复给予玻璃体腔注射治疗，可避免因黄斑长时间水肿而导致视力恢复差。治疗后患眼视力无提高时也不宜盲目重复注射，此时可能是黄斑区视网膜萎缩而非水肿，若给予重复玻璃体腔注射治疗则可能会加重病情，视力进一步下降。因此，准确了解治疗后黄斑区视网膜病变的变化特征，有利于准确判断是否需进行玻璃体腔重复注射治疗。我们回顾分析了一组依据OCT检查结果指导重复康柏西普玻璃体腔注射治疗RVO继发黄斑水肿患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2015年6～12月在我院眼科临床检查确诊的RVO继发黄斑水肿患者40例40只眼纳入研究。患者均获知情同意并签署书面同意书。其中，男性19例19只眼，女性21例21只眼；均为单眼。年龄23～88岁，平均年龄（53.58±13.19）岁。病程10 d～6个月，平均病程为1.5个月。视网膜中央静脉阻塞16只眼；视网膜分支静脉阻塞24只眼。就诊时均主诉不同程度视力下降。
所有患者均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、OCT检查。采用日本Topcon公司3D OCT-2000仪行OCT检查。检查由同一位经验丰富技师完成。OCT检查以黄斑为中心，扫描范围6.0 mm×6.0 mm，扫描分辨率512×128。测量CMT，即视网膜色素上皮（RPE）层内表面垂直距离；同一患眼每次随访时重复测量2次取平均值。
患眼BCVA 0.01～0.6，平均BCVA为0.25±0.18。眼底可见视网膜静脉纡曲扩张，点片状出血及渗出，黄斑区视网膜水肿（图1A）。FFA检查，视网膜静脉充盈时间延迟，阻塞区域视网膜静脉纡曲扩张，血管壁荧光素渗漏；视网膜毛细血管扩张，荧光素渗漏，点片状出血及渗出遮蔽荧光；黄斑区视网膜毛细血管扩张，荧光素渗漏，晚期呈片状强荧光（图1B）。OCT检查，黄斑区视网膜增厚隆起，层间可见多个弱反射暗腔，伴或不伴视网膜层下弱反射暗腔（图1C）；平均CMT值为（509.48±170.13） μm。
纳入标准：（1）年龄＜90岁，病程≤6个月；（2）眼底彩色照相、FFA、OCT检查确诊RVO继发黄斑水肿；（3）无其他眼部疾病，无手术、外伤、激光光凝治疗及眼内注射药物治疗史；（4）同意本治疗方案并能按计划完成随访者。排除严重白内障、角膜病、玻璃体混浊等屈光间质混浊影响检查和治疗者；严重高血压、糖尿病、心、肺、肝、肾功能不全及其他可能影响玻璃体腔注射康柏西普疗效者。
玻璃体腔注射在无菌层流手术室按常规操作进行。以32号眼内注射针头于颞上方距角巩膜缘后3.5 mm睫状体平坦部垂直眼球进针，缓慢注入10.0 mg/ml的康柏西普0.05 ml （含康柏西普0.5 mg）。注射完毕时观察患眼有无光感；30 min后监测眼压，眼压正常时结膜囊给予妥布霉素地塞米松眼膏，包眼至次日。
治疗后连续随访观察6个月。随访时采用治疗前相同的设备和方法行相关检查。治疗后每一个月行BCVA、眼压、眼底彩色照相及OCT检查；3、6个月行FFA检查。FFA检查发现RVO区域毛细血管无灌注区＞10个直径（DD）行激光光凝治疗。OCT检查发现黄斑区视网膜层间及层下积液或CTM值较之前最低CMT值增加≥50 μm，再次玻璃体腔重复注射相同剂量的康柏西普治疗。BCVA提高≥2行为视力提高；下降≤2行为视力下降；两者之间为视力稳定。以治疗后6个月为疗效判定时间点，对比观察患眼治疗前后BCVA、CMT的变化情况。同时观察与药物和治疗方式相关的眼部和全身不良事件发生情况。
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析处理。数据以均数±标准差（ ）表示。治疗前后BCVA、CMT值比较行方差分析，α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40只眼平均玻璃体腔注射次数为2.85次。其中，行2、3、4次玻璃体腔注射分别为14、18、8只眼，分别占35.0%、45.0%、20.0%。行视网膜激光光凝治疗3只眼。
治疗后1、2、3、6个月，40只眼BCVA均较治疗前提高，差异有统计学意义（F=33.149，P=0.000）（图2）。治疗后6个月，BCVA提高、稳定、下降分别为25、13、2只眼，分别占62.5%、32.5%、5.0%。
图2
治疗前及治疗后BCVA变化情况
治疗后6个月，所有患眼视网膜出血及渗出大部分吸收（图3A）。FFA检查，视网膜血管无荧光素渗漏11只眼，占27.5%；轻微荧光素渗漏（图3B）26只眼，占65.0%；视网膜毛细血管无灌注区形成3只眼，占7.5%。
图3
图1同眼治疗后6个月彩色眼底、FFA像。3A. 彩色眼底像，视盘边界清晰，视网膜静脉纡曲明显好转；视网膜出血完全吸收。3B. FFA像，视网膜毛细血管荧光素渗漏明显减轻
治疗后1、2、3、6个月，CMT值较治疗前降低，差异有统计学意义（F=42.453，P=0.000）（图4）。治疗后6个月，所有患眼视网膜层间水肿消失（图5）或大部分吸收。
图4
治疗前及治疗后不同时间CMT变化情况
图5
图1同眼治疗后6个月OCT像。CMT明显降低，视网膜层间弱反射暗腔消失
40只眼中，9只眼行2次重复注射后，BCVA较治疗前提高，眼底检查及眼底彩色照相未见明显黄斑水肿，OCT检查可见黄斑区视网膜层间少量积液，继续给予第3次注射。2只眼行3次重复注射后，BCVA稳定，眼底检查及眼底彩色照相未见明显黄斑水肿，OCT检查可见黄斑区视网膜层间仍有少量积液，FFA检查黄斑区视网膜未见明显荧光素渗漏，继续给予第4次注射；6个月复查时，BCVA提高，OCT检查可见黄斑区视网膜层间积液吸收，中心凹形态恢复。2只眼行2次重复注射后，BCVA稳定，眼底检查及眼底彩色照相未见黄斑水肿，OCT检查黄斑区视网膜层间及层下未见积液，中心凹稍变薄，停止再次注射；6个月复查时，BCVA下降，OCT检查可见黄斑中心凹萎缩变薄，椭圆体带消失，RPE光带反射不规则。
40只眼中，注射部位结膜充血或结膜下出血6只眼，占15.0%。1周后结膜充血消失，结膜下出血大部分吸收。玻璃体腔注射后30 min出现一过性眼压升高3只眼，占7.5%。给予降眼压治疗后眼压恢复正常。所有患眼均未见角膜擦伤、晶状体损伤、眼内炎、视网膜脱离、视网膜下出血和玻璃体积血以及全身心脑血管意外等不良事件的发生。
3 讨论
VEGF是目前公认最重要的新生血管生成刺激因子，通过选择性与表达于血管内皮细胞中的高亲和性VEGF受体结合发挥生物效应，增加血管通透性，从而引起血管渗漏[8]。
文献报道，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗RVO继发黄斑水肿取得满意疗效[9-12]。康柏西普是一种融合蛋白，作用靶点多，作用时间较长[13]，可以有效降低VEGF浓度，减少血管渗漏，从而有效减轻黄斑水肿。
玻璃体腔注射抗VEGF治疗黄斑水肿，需多次反复注射。OCT具有非侵入性、无创、快捷、简便及精确等特点[14]，可准确了解治疗前后黄斑区视网膜病变的变化情况，并根据检查结果指导是否给予重复注射治疗。本组患眼玻璃体注射后每一个月均复查OCT，当OCT检查结果显示视网膜层间及层下积液或CMT较之前最低值增加≥50 μm，再次给予玻璃体腔重复注射相同剂量的康柏西普。6个月随访中，40只眼均行2次或2次以上玻璃体腔注射，其中62.5%的患眼BCVA提高，32.5%的患眼BCVA保持稳定，仅有5.0%的患眼BCVA出现下降。BCVA下降的2只眼OCT均表现为黄斑中心凹萎缩变薄，椭圆体带消失。患眼黄斑水肿随治疗后时间延长逐渐消退，CMT从初诊时509.48 μm，到6个月时下降至274.28 μm，患者视力随之逐渐提高，与苏钰等[5]报道结果相似。黄斑水肿与患者视功能并不完全呈负相关，部分患者黄斑水肿已消退，但视力不提高，可能是黄斑区长时间的水肿，导致黄斑结构功能受到严重的损伤。
OCT可快速评估黄斑区视网膜各层结构[7]。当患者视力提高时，眼底检查可能未见明显黄斑水肿，但OCT检查可能发现视网膜层间或层下仍有少量积液，即便患者视力没有明显下降，及时重复玻璃体腔注射，可避免黄斑长时间水肿而导致患者视功能恢复差。但当患者视力无提高时也不宜盲目重复注射，其原因是检眼镜下难以评估黄斑区视网膜的细微结构，此时可能是黄斑区视网膜萎缩而非水肿，若给予重复注射则可能会加重病情。因此，本组患者每一个月均复查OCT，根据OCT检查结果判断是否需重复注射治疗，可避免主观判断错误。随访时还应仔细检查虹膜上是否出现新生血管，当虹膜上出现新生血管时，及时行FFA检查，加上每3个月常规复查FFA，可及时发现视网膜毛细血管无灌注区，当视网膜出现大片无灌注区时及时行激光光凝治疗，避免形成视网膜新生血管及新生血管性青光眼，引起玻璃体积血及眼压无法控制等严重并发症。本组有3只眼出现视网膜毛细血管大片无灌注区，及时针对病变区行视网膜激光光凝治疗。
本组有15.0%的患眼出现注射部位结膜充血或结膜下出血，1周后结膜充血消失和结膜下出血大部分吸收。因此注射时尽量避开球结膜血管，可以减少结膜下出血的几率。此外，有7.5%的患眼玻璃体腔注射药物后出现一过性眼压升高，给予降眼压治疗后眼压恢复正常，余患者均未见明显眼部和全身不良反应发生。
本研究不足的是纳入观察的病例数较少，观察时间较短，其结果还需大样本、多中心、长期随访结果加以验证。
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包括康柏西普在内的各种抗血管内皮生长因子（VEGF）药物治疗视网膜静脉阻塞（RVO）继发黄斑水肿具有良好的短期疗效[1,2]。但因黄斑水肿易复发，需多次重复注射治疗。重复治疗的时机以及判断指标是临床关注的热点问题之一[3,4]。文献报道，视力与黄斑中心视网膜厚度（CMT）密切相关[5]。光相干断层扫描（OCT）可快速评估黄斑区视网膜各层结构和动态观察CMT变化[6,7]。治疗后患眼视力提高，眼底检查未见黄斑水肿，但OCT检查发现视网膜层间或层下仍有少量水肿时，及时重复给予玻璃体腔注射治疗，可避免因黄斑长时间水肿而导致视力恢复差。治疗后患眼视力无提高时也不宜盲目重复注射，此时可能是黄斑区视网膜萎缩而非水肿，若给予重复玻璃体腔注射治疗则可能会加重病情，视力进一步下降。因此，准确了解治疗后黄斑区视网膜病变的变化特征，有利于准确判断是否需进行玻璃体腔重复注射治疗。我们回顾分析了一组依据OCT检查结果指导重复康柏西普玻璃体腔注射治疗RVO继发黄斑水肿患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。2015年6～12月在我院眼科临床检查确诊的RVO继发黄斑水肿患者40例40只眼纳入研究。患者均获知情同意并签署书面同意书。其中，男性19例19只眼，女性21例21只眼；均为单眼。年龄23～88岁，平均年龄（53.58±13.19）岁。病程10 d～6个月，平均病程为1.5个月。视网膜中央静脉阻塞16只眼；视网膜分支静脉阻塞24只眼。就诊时均主诉不同程度视力下降。
所有患者均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、荧光素眼底血管造影（FFA）、OCT检查。采用日本Topcon公司3D OCT-2000仪行OCT检查。检查由同一位经验丰富技师完成。OCT检查以黄斑为中心，扫描范围6.0 mm×6.0 mm，扫描分辨率512×128。测量CMT，即视网膜色素上皮（RPE）层内表面垂直距离；同一患眼每次随访时重复测量2次取平均值。
患眼BCVA 0.01～0.6，平均BCVA为0.25±0.18。眼底可见视网膜静脉纡曲扩张，点片状出血及渗出，黄斑区视网膜水肿（图1A）。FFA检查，视网膜静脉充盈时间延迟，阻塞区域视网膜静脉纡曲扩张，血管壁荧光素渗漏；视网膜毛细血管扩张，荧光素渗漏，点片状出血及渗出遮蔽荧光；黄斑区视网膜毛细血管扩张，荧光素渗漏，晚期呈片状强荧光（图1B）。OCT检查，黄斑区视网膜增厚隆起，层间可见多个弱反射暗腔，伴或不伴视网膜层下弱反射暗腔（图1C）；平均CMT值为（509.48±170.13） μm。
纳入标准：（1）年龄＜90岁，病程≤6个月；（2）眼底彩色照相、FFA、OCT检查确诊RVO继发黄斑水肿；（3）无其他眼部疾病，无手术、外伤、激光光凝治疗及眼内注射药物治疗史；（4）同意本治疗方案并能按计划完成随访者。排除严重白内障、角膜病、玻璃体混浊等屈光间质混浊影响检查和治疗者；严重高血压、糖尿病、心、肺、肝、肾功能不全及其他可能影响玻璃体腔注射康柏西普疗效者。
玻璃体腔注射在无菌层流手术室按常规操作进行。以32号眼内注射针头于颞上方距角巩膜缘后3.5 mm睫状体平坦部垂直眼球进针，缓慢注入10.0 mg/ml的康柏西普0.05 ml （含康柏西普0.5 mg）。注射完毕时观察患眼有无光感；30 min后监测眼压，眼压正常时结膜囊给予妥布霉素地塞米松眼膏，包眼至次日。
治疗后连续随访观察6个月。随访时采用治疗前相同的设备和方法行相关检查。治疗后每一个月行BCVA、眼压、眼底彩色照相及OCT检查；3、6个月行FFA检查。FFA检查发现RVO区域毛细血管无灌注区＞10个直径（DD）行激光光凝治疗。OCT检查发现黄斑区视网膜层间及层下积液或CTM值较之前最低CMT值增加≥50 μm，再次玻璃体腔重复注射相同剂量的康柏西普治疗。BCVA提高≥2行为视力提高；下降≤2行为视力下降；两者之间为视力稳定。以治疗后6个月为疗效判定时间点，对比观察患眼治疗前后BCVA、CMT的变化情况。同时观察与药物和治疗方式相关的眼部和全身不良事件发生情况。
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析处理。数据以均数±标准差（ ）表示。治疗前后BCVA、CMT值比较行方差分析，α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
40只眼平均玻璃体腔注射次数为2.85次。其中，行2、3、4次玻璃体腔注射分别为14、18、8只眼，分别占35.0%、45.0%、20.0%。行视网膜激光光凝治疗3只眼。
治疗后1、2、3、6个月，40只眼BCVA均较治疗前提高，差异有统计学意义（F=33.149，P=0.000）（图2）。治疗后6个月，BCVA提高、稳定、下降分别为25、13、2只眼，分别占62.5%、32.5%、5.0%。
图2
治疗前及治疗后BCVA变化情况
治疗后6个月，所有患眼视网膜出血及渗出大部分吸收（图3A）。FFA检查，视网膜血管无荧光素渗漏11只眼，占27.5%；轻微荧光素渗漏（图3B）26只眼，占65.0%；视网膜毛细血管无灌注区形成3只眼，占7.5%。
图3
图1同眼治疗后6个月彩色眼底、FFA像。3A. 彩色眼底像，视盘边界清晰，视网膜静脉纡曲明显好转；视网膜出血完全吸收。3B. FFA像，视网膜毛细血管荧光素渗漏明显减轻
治疗后1、2、3、6个月，CMT值较治疗前降低，差异有统计学意义（F=42.453，P=0.000）（图4）。治疗后6个月，所有患眼视网膜层间水肿消失（图5）或大部分吸收。
图4
治疗前及治疗后不同时间CMT变化情况
图5
图1同眼治疗后6个月OCT像。CMT明显降低，视网膜层间弱反射暗腔消失
40只眼中，9只眼行2次重复注射后，BCVA较治疗前提高，眼底检查及眼底彩色照相未见明显黄斑水肿，OCT检查可见黄斑区视网膜层间少量积液，继续给予第3次注射。2只眼行3次重复注射后，BCVA稳定，眼底检查及眼底彩色照相未见明显黄斑水肿，OCT检查可见黄斑区视网膜层间仍有少量积液，FFA检查黄斑区视网膜未见明显荧光素渗漏，继续给予第4次注射；6个月复查时，BCVA提高，OCT检查可见黄斑区视网膜层间积液吸收，中心凹形态恢复。2只眼行2次重复注射后，BCVA稳定，眼底检查及眼底彩色照相未见黄斑水肿，OCT检查黄斑区视网膜层间及层下未见积液，中心凹稍变薄，停止再次注射；6个月复查时，BCVA下降，OCT检查可见黄斑中心凹萎缩变薄，椭圆体带消失，RPE光带反射不规则。
40只眼中，注射部位结膜充血或结膜下出血6只眼，占15.0%。1周后结膜充血消失，结膜下出血大部分吸收。玻璃体腔注射后30 min出现一过性眼压升高3只眼，占7.5%。给予降眼压治疗后眼压恢复正常。所有患眼均未见角膜擦伤、晶状体损伤、眼内炎、视网膜脱离、视网膜下出血和玻璃体积血以及全身心脑血管意外等不良事件的发生。
3 讨论
VEGF是目前公认最重要的新生血管生成刺激因子，通过选择性与表达于血管内皮细胞中的高亲和性VEGF受体结合发挥生物效应，增加血管通透性，从而引起血管渗漏[8]。
文献报道，玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗RVO继发黄斑水肿取得满意疗效[9-12]。康柏西普是一种融合蛋白，作用靶点多，作用时间较长[13]，可以有效降低VEGF浓度，减少血管渗漏，从而有效减轻黄斑水肿。
玻璃体腔注射抗VEGF治疗黄斑水肿，需多次反复注射。OCT具有非侵入性、无创、快捷、简便及精确等特点[14]，可准确了解治疗前后黄斑区视网膜病变的变化情况，并根据检查结果指导是否给予重复注射治疗。本组患眼玻璃体注射后每一个月均复查OCT，当OCT检查结果显示视网膜层间及层下积液或CMT较之前最低值增加≥50 μm，再次给予玻璃体腔重复注射相同剂量的康柏西普。6个月随访中，40只眼均行2次或2次以上玻璃体腔注射，其中62.5%的患眼BCVA提高，32.5%的患眼BCVA保持稳定，仅有5.0%的患眼BCVA出现下降。BCVA下降的2只眼OCT均表现为黄斑中心凹萎缩变薄，椭圆体带消失。患眼黄斑水肿随治疗后时间延长逐渐消退，CMT从初诊时509.48 μm，到6个月时下降至274.28 μm，患者视力随之逐渐提高，与苏钰等[5]报道结果相似。黄斑水肿与患者视功能并不完全呈负相关，部分患者黄斑水肿已消退，但视力不提高，可能是黄斑区长时间的水肿，导致黄斑结构功能受到严重的损伤。
OCT可快速评估黄斑区视网膜各层结构[7]。当患者视力提高时，眼底检查可能未见明显黄斑水肿，但OCT检查可能发现视网膜层间或层下仍有少量积液，即便患者视力没有明显下降，及时重复玻璃体腔注射，可避免黄斑长时间水肿而导致患者视功能恢复差。但当患者视力无提高时也不宜盲目重复注射，其原因是检眼镜下难以评估黄斑区视网膜的细微结构，此时可能是黄斑区视网膜萎缩而非水肿，若给予重复注射则可能会加重病情。因此，本组患者每一个月均复查OCT，根据OCT检查结果判断是否需重复注射治疗，可避免主观判断错误。随访时还应仔细检查虹膜上是否出现新生血管，当虹膜上出现新生血管时，及时行FFA检查，加上每3个月常规复查FFA，可及时发现视网膜毛细血管无灌注区，当视网膜出现大片无灌注区时及时行激光光凝治疗，避免形成视网膜新生血管及新生血管性青光眼，引起玻璃体积血及眼压无法控制等严重并发症。本组有3只眼出现视网膜毛细血管大片无灌注区，及时针对病变区行视网膜激光光凝治疗。
本组有15.0%的患眼出现注射部位结膜充血或结膜下出血，1周后结膜充血消失和结膜下出血大部分吸收。因此注射时尽量避开球结膜血管，可以减少结膜下出血的几率。此外，有7.5%的患眼玻璃体腔注射药物后出现一过性眼压升高，给予降眼压治疗后眼压恢复正常，余患者均未见明显眼部和全身不良反应发生。
本研究不足的是纳入观察的病例数较少，观察时间较短，其结果还需大样本、多中心、长期随访结果加以验证。
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