引用本文： 朱丽, 陈晓, 宋艳萍, 晏颖, 洪玲, 曾苗. 无眼内填充的玻璃体切割手术联合内界膜剥除治疗高度近视黄斑劈裂疗效观察. 中华眼底病杂志, 2015, 31(5): 455-458. doi: 10.3760/cma.j.issn.1005-1015.2015.05.011 复制
高度近视黄斑劈裂的发生与玻璃体后皮质、视网膜内界膜(ILM)、硬化的视网膜血管牵引，以及不断增长的眼轴长度和后巩膜葡萄肿有关[1]。玻璃体切割手术联合ILM剥除可松解玻璃体后皮质对视网膜的牵引，是治疗高度近视黄斑劈裂的重要手段[2]。但对于手术中是否需玻璃体腔填充长效气体尚存在争议[3]。理论上切除玻璃体及剥除ILM后即解除了高度近视黄斑劈裂的发生因素，不需眼内填充气体或者硅油[4]。为此，我们回顾分析了一组因高度近视黄斑劈裂行玻璃体切割手术联合ILM剥除，眼内未填充气体或硅油患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年7月至2013年7月在我院行玻璃体切割手术联合ILM剥除治疗的高度近视黄斑劈裂患者23例23只眼纳入研究。其中，男性8例8只眼；女性15例15只眼。年龄34～71岁，平均年龄(52.6±9.5)岁。所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、A型和(或)B型超声、眼底彩色照相、光相干断层扫描(OCT)检查。BCVA检查为Snellen视力表，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力。A型超声测量眼轴长度。采用日本Topcon公司3DOCT-1000行黄斑部扫描。应用3D扫描模式，分辨率512×218，扫描速度27 000 A/s，扫描范围6 mm×6 mm，探测深度2.3 mm。黄斑中心凹视网膜厚度(CFT)为中心凹视网膜神经上皮层ILM至视网膜色素上皮(RPE)层界面的距离。
纳入标准：(1) 屈光度数＞-6.00 D或眼轴长度＞26.00 mm；(2) BCVA＜0.4或BCVA≥0.4但同时有明显视物变形症状；(3) OCT检查证实黄斑劈裂伴黄斑区视网膜脱离(图 1)。排除黄斑裂孔、脉络膜新生血管、视网膜脱离、周边视网膜裂孔、黄斑区曾行激光光凝以及合并其他眼底视网膜病变者。
图1
患眼手术前OCT像。黄斑劈裂伴视网膜脱离
患眼BCVA 0.02～0.4，平均logMAR BCVA为0.84±0.35；屈光度-9.0～-24.0 D，平均屈光度(-14.1±3.8) D；眼轴长度27.1～33.1 mm，平均眼轴长度(28.8±1.5) mm。B型超检查显示所有患眼均伴有后巩膜葡萄肿。眼球后段回声向后扩张，后极部向后突出，眼球壁两侧相对向内隆起，黄斑区视网膜脱离(图 2)。CFT 390～942μm，平均CFT(573.2±142.8)μm。眼压9.0～22.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(15.5±3.7) mmHg。
所有患者知情并签署手术同意书后行25G经睫状体平坦部三切口微创玻璃体切割手术。所有手术由同一位医生完成。手术中制造玻璃体后脱离，清除玻璃体及其后皮质；0.025%吲哚青绿染色剥除黄斑区ILM，范围为黄斑区上下血管弓处。手术中不行气液交换，眼内未填充气体或硅油，仅保留玻璃体腔灌注液。晶状体明显混浊的6只眼同时行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术。
图2
患眼手术前B型超声像。后巩膜葡萄肿伴黄斑区视网膜脱离
手术后随访6～28个月，平均随访时间(13.4±4.9)个月。手术后1、3、6、12个月采用手术前相同的设备和方法行相关检查。以末次随访时间为疗效判定时间点，观察患眼BCVA、CFT的变化以及黄斑区视网膜复位情况；同时观察黄斑区前膜、裂孔是否形成及眼底出血、低眼压等并发症发生情况。疗效判定标准：以BCVA提高≥0.2个logMAR单位为视力提高；下降≥0.2个logMAR单位为视力下降；提高或下降＜0.2个logMAR单位为视力稳定。以黄斑区视网膜完全达到解剖复位为视网膜完全复位；未达到完全解剖复位，但黄斑劈裂高度不同程度下降为视网膜部分复位；黄斑劈裂依然存在，高度无下降或加重者为视网膜未复位。
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差(
2 结果
末次随访时，23只眼中，视网膜完全复位(图 3)16只眼，占69.6%；视网膜部分复位4只眼，占17.4%；视网膜未复位3只眼，占13.0%。视网膜部分复位及未复位的7只眼，屈光度-16.00～－24.00 D，平均屈光度(-18.8±2.6) D；眼轴长度29.3～33.1 mm，平均眼轴长度(30.7±1.4) mm；均存在严重后巩膜葡萄肿。
图3
患眼手术后OCT像。黄斑区视网膜复位
患眼CFT 94～429μm，平均CFT(208.6±93.8)μm。与手术前平均CFT比较，差异有统计学意义(t=10.235，P=0.000)。眼压8.0～23.0 mmHg，平均眼压(14.8±3.3) mmHg。与手术前平均眼压比较，差异无统计学意义(t=0.116，P=0.909)。
患眼BCVA 0.06～0.5.平均logMAR BCVA为0.67±0.24。视力提高12只眼，占52.2%；视力稳定9只眼，占39.1%；视力下降2只眼，占8.7%。与手术前平均logMAR BCVA比较，差异无统计学差异(t=1.910, P=0.063)。
随访期间及末次随访时所有患眼黄斑区均未见前膜及裂孔形成；未见视网膜脱离、眼底出血、低眼压以及眼内炎等并发症发生。
3 讨论
高度近视黄斑劈裂的发生机制与玻璃体后皮质及视网膜ILM牵拉、后巩膜葡萄肿以及视网膜血管牵拉等有关[1]。理论上切除玻璃体及剥除ILM后即解除了黄斑劈裂的发生因素，不再需要眼内填充气体或者硅油[4]。Kim等[3]对眼内填充气体和不填充气体两组患眼进行比较，发现两组患眼手术后视力及黄斑劈裂解剖复位率均无差异。Panozzo和Mercanti[5]发现剥除ILM不使用眼内填充治疗的高度近视黄斑劈裂，95.8%的患眼黄斑劈裂消失。Lim等[4]报道同样手术方式，87%的患眼黄斑劈裂复位。陈彦等[6]报道85%的患眼黄斑劈裂消失。本组患眼手术后黄斑劈裂消失或高度不同程度下降者为87.0%，与上述文献结果相似。因此，我们认为剥除ILM眼内不填充气体，依然可以获得较高的黄斑区视网膜解剖复位率。没有眼内填充，患者手术后不必采用头低位，同时也可以减少因为眼内填充气体而出现的眼压升高以及并发性白内障等手术后并发症的发生。
文献报道，经玻璃体切割手术治疗的黄斑劈裂患眼可能发展为黄斑裂孔，导致视力下降[7]。Uchida等[8]报道剥除ILM且无气体填充的黄斑劈裂10只眼中，2只眼手术后出现黄斑裂孔，OCT检查均发现残存部分ILM且牵拉视网膜，再次手术剥除ILM并填充气体或者硅油后裂孔愈合，黄斑劈裂复位。因此考虑ILM牵拉为裂孔形成的原因。Kim等[3]报道17只眼手术后2只眼出现黄斑裂孔，此2只眼手术中眼内填充14%C3F8。分析认为黄斑劈裂的视网膜非常菲薄，特别是合并黄斑视网膜脱离者，患眼容易形成裂孔。另外手术中去除玻璃体后皮质的牵拉力后，玻璃体腔内气体在顶压视网膜面的同时，后巩膜葡萄肿的牵拉及RPE层对视网膜下液体的泵吸引作用，这些共同方向的作用力使菲薄而又缺乏弹性的视网膜发生破裂。因此，我们认为填充气体并不会减少或预防裂孔形成。由于黄斑劈裂是局部玻璃体视网膜牵引和后巩膜葡萄肿所致的外部牵拉共同作用的结果，手术已经解除眼球内部牵拉因素而黄斑劈裂仍未完全消失，与眼轴过长、后巩膜葡萄肿、视网膜脉络膜萎缩的牵拉力有关[9]。本组患眼中4只眼黄斑区视网膜部分复位，3只眼黄斑区视网膜未复位。此7只眼平均屈光度-18.0 D，平均眼轴长度30.7 mm，均存在严重后巩膜葡萄肿。分析其原因可能巩膜扩张占主要因素，而非视网膜ILM牵拉。因而对于这类患眼巩膜加固手术或者黄斑区巩膜外垫压手术可能是比较理想的手术方式[10]。本组患眼中，视力提高、稳定、下降者分别占52.2%、34.8%、8.6%。Uchida等[8]报道手术后50.0%患眼视力提高，30.0%的患眼视力稳定。本研究结果与此一致。Kumagai等[11]研究认为，手术后BCVA与手术前BCVA、眼轴长度以及是否黄斑区合并视网膜脱离等有关；而与屈光度、手术中是否填充气体以及联合白内障超声乳化手术无关。本组患眼虽然手术后平均logMAR BCVA较手术前平均logMAR BCVA提高，但差异无统计学意义。手术后患眼视力提高有限，主要是因为患眼为高度近视，黄斑区视网膜脉络膜萎缩，以及黄斑区视网膜神经上皮层长期处于劈裂状态，局部血液循环差，从而影响光感受器细胞和RPE细胞间的物质转运，导致光感受器细胞功能受损甚至凋亡，手术后视力难以提高[12]。
本研究样本量较小，未设立眼内填充气体的对照组进行对比观察；仅单纯分析眼内无填充的玻璃体切割联合ILM剥除治疗高度近视黄斑劈裂的疗效；未对黄斑劈裂类型、眼轴长度与手术后黄斑劈裂复位的相关性进行分析；随访时间较短。研究具有一定的局限性，其结果有待今后大样本研究进一步证实。
高度近视黄斑劈裂的发生与玻璃体后皮质、视网膜内界膜(ILM)、硬化的视网膜血管牵引，以及不断增长的眼轴长度和后巩膜葡萄肿有关[1]。玻璃体切割手术联合ILM剥除可松解玻璃体后皮质对视网膜的牵引，是治疗高度近视黄斑劈裂的重要手段[2]。但对于手术中是否需玻璃体腔填充长效气体尚存在争议[3]。理论上切除玻璃体及剥除ILM后即解除了高度近视黄斑劈裂的发生因素，不需眼内填充气体或者硅油[4]。为此，我们回顾分析了一组因高度近视黄斑劈裂行玻璃体切割手术联合ILM剥除，眼内未填充气体或硅油患者的临床资料。现将结果报道如下。
1 对象和方法
2010年7月至2013年7月在我院行玻璃体切割手术联合ILM剥除治疗的高度近视黄斑劈裂患者23例23只眼纳入研究。其中，男性8例8只眼；女性15例15只眼。年龄34～71岁，平均年龄(52.6±9.5)岁。所有患者均行最佳矫正视力(BCVA)、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、A型和(或)B型超声、眼底彩色照相、光相干断层扫描(OCT)检查。BCVA检查为Snellen视力表，转换为最小分辨角对数(logMAR)视力。A型超声测量眼轴长度。采用日本Topcon公司3DOCT-1000行黄斑部扫描。应用3D扫描模式，分辨率512×218，扫描速度27 000 A/s，扫描范围6 mm×6 mm，探测深度2.3 mm。黄斑中心凹视网膜厚度(CFT)为中心凹视网膜神经上皮层ILM至视网膜色素上皮(RPE)层界面的距离。
纳入标准：(1) 屈光度数＞-6.00 D或眼轴长度＞26.00 mm；(2) BCVA＜0.4或BCVA≥0.4但同时有明显视物变形症状；(3) OCT检查证实黄斑劈裂伴黄斑区视网膜脱离(图 1)。排除黄斑裂孔、脉络膜新生血管、视网膜脱离、周边视网膜裂孔、黄斑区曾行激光光凝以及合并其他眼底视网膜病变者。
图1
患眼手术前OCT像。黄斑劈裂伴视网膜脱离
患眼BCVA 0.02～0.4，平均logMAR BCVA为0.84±0.35；屈光度-9.0～-24.0 D，平均屈光度(-14.1±3.8) D；眼轴长度27.1～33.1 mm，平均眼轴长度(28.8±1.5) mm。B型超检查显示所有患眼均伴有后巩膜葡萄肿。眼球后段回声向后扩张，后极部向后突出，眼球壁两侧相对向内隆起，黄斑区视网膜脱离(图 2)。CFT 390～942μm，平均CFT(573.2±142.8)μm。眼压9.0～22.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均眼压(15.5±3.7) mmHg。
所有患者知情并签署手术同意书后行25G经睫状体平坦部三切口微创玻璃体切割手术。所有手术由同一位医生完成。手术中制造玻璃体后脱离，清除玻璃体及其后皮质；0.025%吲哚青绿染色剥除黄斑区ILM，范围为黄斑区上下血管弓处。手术中不行气液交换，眼内未填充气体或硅油，仅保留玻璃体腔灌注液。晶状体明显混浊的6只眼同时行超声乳化白内障摘除联合人工晶状体植入手术。
图2
患眼手术前B型超声像。后巩膜葡萄肿伴黄斑区视网膜脱离
手术后随访6～28个月，平均随访时间(13.4±4.9)个月。手术后1、3、6、12个月采用手术前相同的设备和方法行相关检查。以末次随访时间为疗效判定时间点，观察患眼BCVA、CFT的变化以及黄斑区视网膜复位情况；同时观察黄斑区前膜、裂孔是否形成及眼底出血、低眼压等并发症发生情况。疗效判定标准：以BCVA提高≥0.2个logMAR单位为视力提高；下降≥0.2个logMAR单位为视力下降；提高或下降＜0.2个logMAR单位为视力稳定。以黄斑区视网膜完全达到解剖复位为视网膜完全复位；未达到完全解剖复位，但黄斑劈裂高度不同程度下降为视网膜部分复位；黄斑劈裂依然存在，高度无下降或加重者为视网膜未复位。
采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析处理。计量资料以均数±标准差(
2 结果
末次随访时，23只眼中，视网膜完全复位(图 3)16只眼，占69.6%；视网膜部分复位4只眼，占17.4%；视网膜未复位3只眼，占13.0%。视网膜部分复位及未复位的7只眼，屈光度-16.00～－24.00 D，平均屈光度(-18.8±2.6) D；眼轴长度29.3～33.1 mm，平均眼轴长度(30.7±1.4) mm；均存在严重后巩膜葡萄肿。
图3
患眼手术后OCT像。黄斑区视网膜复位
患眼CFT 94～429μm，平均CFT(208.6±93.8)μm。与手术前平均CFT比较，差异有统计学意义(t=10.235，P=0.000)。眼压8.0～23.0 mmHg，平均眼压(14.8±3.3) mmHg。与手术前平均眼压比较，差异无统计学意义(t=0.116，P=0.909)。
患眼BCVA 0.06～0.5.平均logMAR BCVA为0.67±0.24。视力提高12只眼，占52.2%；视力稳定9只眼，占39.1%；视力下降2只眼，占8.7%。与手术前平均logMAR BCVA比较，差异无统计学差异(t=1.910, P=0.063)。
随访期间及末次随访时所有患眼黄斑区均未见前膜及裂孔形成；未见视网膜脱离、眼底出血、低眼压以及眼内炎等并发症发生。
3 讨论
高度近视黄斑劈裂的发生机制与玻璃体后皮质及视网膜ILM牵拉、后巩膜葡萄肿以及视网膜血管牵拉等有关[1]。理论上切除玻璃体及剥除ILM后即解除了黄斑劈裂的发生因素，不再需要眼内填充气体或者硅油[4]。Kim等[3]对眼内填充气体和不填充气体两组患眼进行比较，发现两组患眼手术后视力及黄斑劈裂解剖复位率均无差异。Panozzo和Mercanti[5]发现剥除ILM不使用眼内填充治疗的高度近视黄斑劈裂，95.8%的患眼黄斑劈裂消失。Lim等[4]报道同样手术方式，87%的患眼黄斑劈裂复位。陈彦等[6]报道85%的患眼黄斑劈裂消失。本组患眼手术后黄斑劈裂消失或高度不同程度下降者为87.0%，与上述文献结果相似。因此，我们认为剥除ILM眼内不填充气体，依然可以获得较高的黄斑区视网膜解剖复位率。没有眼内填充，患者手术后不必采用头低位，同时也可以减少因为眼内填充气体而出现的眼压升高以及并发性白内障等手术后并发症的发生。
文献报道，经玻璃体切割手术治疗的黄斑劈裂患眼可能发展为黄斑裂孔，导致视力下降[7]。Uchida等[8]报道剥除ILM且无气体填充的黄斑劈裂10只眼中，2只眼手术后出现黄斑裂孔，OCT检查均发现残存部分ILM且牵拉视网膜，再次手术剥除ILM并填充气体或者硅油后裂孔愈合，黄斑劈裂复位。因此考虑ILM牵拉为裂孔形成的原因。Kim等[3]报道17只眼手术后2只眼出现黄斑裂孔，此2只眼手术中眼内填充14%C3F8。分析认为黄斑劈裂的视网膜非常菲薄，特别是合并黄斑视网膜脱离者，患眼容易形成裂孔。另外手术中去除玻璃体后皮质的牵拉力后，玻璃体腔内气体在顶压视网膜面的同时，后巩膜葡萄肿的牵拉及RPE层对视网膜下液体的泵吸引作用，这些共同方向的作用力使菲薄而又缺乏弹性的视网膜发生破裂。因此，我们认为填充气体并不会减少或预防裂孔形成。由于黄斑劈裂是局部玻璃体视网膜牵引和后巩膜葡萄肿所致的外部牵拉共同作用的结果，手术已经解除眼球内部牵拉因素而黄斑劈裂仍未完全消失，与眼轴过长、后巩膜葡萄肿、视网膜脉络膜萎缩的牵拉力有关[9]。本组患眼中4只眼黄斑区视网膜部分复位，3只眼黄斑区视网膜未复位。此7只眼平均屈光度-18.0 D，平均眼轴长度30.7 mm，均存在严重后巩膜葡萄肿。分析其原因可能巩膜扩张占主要因素，而非视网膜ILM牵拉。因而对于这类患眼巩膜加固手术或者黄斑区巩膜外垫压手术可能是比较理想的手术方式[10]。本组患眼中，视力提高、稳定、下降者分别占52.2%、34.8%、8.6%。Uchida等[8]报道手术后50.0%患眼视力提高，30.0%的患眼视力稳定。本研究结果与此一致。Kumagai等[11]研究认为，手术后BCVA与手术前BCVA、眼轴长度以及是否黄斑区合并视网膜脱离等有关；而与屈光度、手术中是否填充气体以及联合白内障超声乳化手术无关。本组患眼虽然手术后平均logMAR BCVA较手术前平均logMAR BCVA提高，但差异无统计学意义。手术后患眼视力提高有限，主要是因为患眼为高度近视，黄斑区视网膜脉络膜萎缩，以及黄斑区视网膜神经上皮层长期处于劈裂状态，局部血液循环差，从而影响光感受器细胞和RPE细胞间的物质转运，导致光感受器细胞功能受损甚至凋亡，手术后视力难以提高[12]。
本研究样本量较小，未设立眼内填充气体的对照组进行对比观察；仅单纯分析眼内无填充的玻璃体切割联合ILM剥除治疗高度近视黄斑劈裂的疗效；未对黄斑劈裂类型、眼轴长度与手术后黄斑劈裂复位的相关性进行分析；随访时间较短。研究具有一定的局限性，其结果有待今后大样本研究进一步证实。
