引用本文： 刘燕, 逯青丽, 蔺雪梅, 吴松笛. 透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血1例. 中华眼底病杂志, 2024, 40(11): 878-880. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240401-00129 复制
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患者男，36岁。因右侧眶额部疼痛复视1 d，于2020年2月26日到西北大学附属第一医院神经眼科就诊。1 d前在当地美容院鼻背部局部注射透明质酸，突感右侧眶额部剧烈疼痛及复视，左视时明显，伴右眼眼睑下垂；经局部注射透明质酸酶治疗，症状无改善。吸烟史10年，平均20支/d。无遗传性家族疾病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力均为1.0。右眼、左眼眼压均为20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。前额、眉间多处注射位点，约8 cm×6 cm区域皮肤肿胀及局灶苍白，伴局部出血和结痂，右眼球结膜充血，右鼻侧下半结膜出血，右眼眼睑下垂，遮盖瞳孔下缘，右眼内转上转及下转运动受限（图1）。颅脑核磁共振成像（MRI）检查，T1加权成像（T1WI）及T2加权成像（T2WI）序列轴位，右眼内直肌增粗，呈长T1、长T2信号（图2A，2B）；T2-Flair序列，右眼内直肌增粗，呈高信号（图2C）；弥散加权成像（DWI）序列，右眼内直肌弥散受限（图2D）。眼眶MRI检查，T2WI序列冠状位，右眼上睑提肌复合体、内直肌增粗，呈长T2信号（图3A）；T2抑脂序列，右眼上睑提肌复合体、内直肌、上斜肌及下直肌不同程度高信号（图3B）；T2-Flair矢状位，右眼上睑提肌复合体呈高信号（图3C）。左眼眼前节和双眼眼底检查未见明显异常。血常规检查：白细胞15.31×109个/L，中性粒细胞数12.94×109个/L，中性粒细胞比率84.5%。凝血系列检查：纤维蛋白原4.49 g/L，D-二聚体13.63 μg/ml。诊断：右侧眼外肌缺血、透明质酸注射后并发症。给予患者静脉注射糖皮质激素120 mg/d，连续3 d治疗；静脉注射罂粟碱120 mg/d，皮下注射低分子肝素0.4 ml/d、巴曲酶注射液5 BU、银杏叶提取物注射液70 ml/d。1个月后患者于我院复查，无复视及眼痛，右侧眼睑下垂恢复，第一眼位右眼呈正位，眼球各方向运动正常；前额及眉间局部皮肤色素沉着（图4）。
图1
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者初诊时面部及九眼位图 前额、眉间多处注射位点，伴出血、结痂，部分皮肤苍白。右眼球结膜充血，鼻侧下半结膜出血。右侧眼睑下垂，遮盖瞳孔下缘；第一眼位，右眼呈外展位，右眼内转、上转及下转受限
图2
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者初诊时颅脑核磁共振成像 2A示T1加权成像序列轴位图，右眼内直肌增粗，呈长T1信号（红箭）；2B示T2加权成像序列轴位图，右眼内直肌增粗，呈长T2信号（红箭）；2C示T2-Flair序列轴位图，右眼内直肌增粗，呈高信号（红箭）；2D示弥散加权成像序列轴位图，右眼内直肌弥散受限（红箭）
图3
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者初诊时眼眶核磁共振成像 3A示T2加权序列冠状位图，右眼上睑提肌复合体、内直肌增粗，呈长T2信号；3B示T2抑脂序列冠状位图，右眼上睑提肌复合体、内直肌、上斜肌及下直肌高信号。3C示T2-Flair序列，右眼上睑提肌复合体呈高信号
图4
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者治疗1个月后复查外观像 右侧眼睑下垂明显好转，第一眼位右眼呈正位。额、眉间注射部位皮肤色素沉着
讨论 眼外肌为神经眼科传出系统的效应器，分别由不同的眼动神经支配[1]。临床中因眼外肌受累导致患者出现复视的疾病主要包括甲状腺相关眼病及眼眶炎性假瘤等[2]。因眼外肌血供丰富及肌肉组织对缺血相对耐受，故临床中因眼外肌缺血导致复视的报道罕见，国内未见报道。
本例患者鼻背部局部注射透明质酸突发疼痛伴复视，右眼眼睑下垂，右眼内转、上转及下转受限，与临床常见的动眼神经麻痹所导致的眼球运动障碍表现一致。MRI检查，该患者右眼上睑提肌复合体、内直肌呈长T1、长T2信号；上睑提肌复合体、内直肌、上斜肌及下直肌T2压脂序列呈不同程度高信号；DWI序列，右眼内直肌弥散受限。正常眼外肌的MRI检查，T1WI等信号或低信号，T2WI低信号，T2压脂序列低信号；当肌肉缺血组织水肿时MRI检查，T1WI低信号，T2WI高信号，T2压脂序列高信号，特别是DWI呈高信号[3]。结合其注射透明质酸病史，考虑填充剂栓塞眼动脉肌动脉支导致眼外肌缺血，临床表现为模拟动眼神经麻痹的表现。
透明质酸是1934年首次分离出的一种由N-乙酰-D葡糖胺和D-葡糖酸酯组成的天然线性多糖，因较好的粘弹性、吸水性、抗酶解能力、支撑力、抗变形能力和组织融合性，现已成为应用最广泛的皮肤美容填充剂[4]。随着近年医美需求的快速增长，其临床应用相关的不良事件也明显增加。常见不良反应包括：注射反应、丁达尔现象、面颊部水肿、结节和隆起、填充物迁移、感染、过敏反应、炎性肉芽肿和血管并发症等[5-6]。血管并发症是其严重不良事件，最常发生的注射部位是眉间和鼻区[7]；主要由填充剂导致血管内栓塞、注射针直接损伤血管或注射部位邻近组织对血管结构二次压迫所致，又以血管内栓塞最为严重[8]。血管内栓塞可分为顺行性和逆行性：顺行性血管栓塞中，注射压力不超过全身动脉压力，物质流向注射血管下游分支导致血流减少，主要表现为皮肤表面改变。相反，如果注射压力超过动脉压力，注射物质则逆行进入动脉血液中，穿过眼动脉分叉处，随后导致与初始注射部位相比更为上游的位置进行顺行性栓塞，栓塞范围广、症状多样[9]。眼动脉阻塞分为眼动脉闭塞、视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、后部缺血性视神经病变、前部缺血性视神经病变和后睫状动脉闭塞。根据阻塞动脉和视网膜缺血的位置和严重程度，出现突发眼球和眼周区域剧烈疼痛，伴有部分或完全性视力丧失、上睑下垂、复视等[10]。
眼动脉主要分为眼支（视网膜中央动脉和睫状动脉）、眶支（肌动脉和泪腺动脉）和眶外支（滑车上动脉和鼻背动脉）。滑车上动脉支供应前额皮肤的血流，鼻背动脉支供应眉间皮肤的血流；外侧肌动脉支主要供应上睑提肌、上直肌及上斜肌的血流，眶上动脉支也参与上睑提肌的血流供应；内侧肌动脉支供应内直肌和下直肌的血流，筛前动脉支也参与内直肌供血[11]。本例患者表现为临床常见的动眼神经麻痹所致眼球运动障碍的症状体征，MRI检查可见右眼上睑提肌复合体及内直肌不同程度受累。由于每条眼外肌的供血动脉不一，眼外肌受累可能因为肌动脉支受填充剂注射后逆行性动脉栓塞；注射部位皮肤坏死考虑滑车上动脉与鼻背动脉受填充剂注射后顺行性动脉栓塞[9]。本例患者需与透明质酸填充剂注射后急性动眼神经缺血相鉴别，后者MRI检查眼外肌不累及[12]。
透明质酸填充剂注射后出现血管栓塞并发症，应立即停止注射，对注射部位进行局部热敷和按摩，扩张血管或将填充剂远移[8, 10]。Cohen等[13]建议在所有皮肤变色坏死病例中至少使用200 IU的透明质酸酶以溶解透明质酸，透明质酸酶可以用利多卡因稀释，以覆盖更大的区域，促进血管扩张，如注射后1 h内仍无改善，则重复注射3～4次，同时口服阿司匹林，650 mg/d，以防止进一步的血栓形成。Zhang等[14]通过对24例因面部注射透明质酸引起的视力下降及其他并发症的患者进行动脉溶栓，结果发现透明质酸酶联合尿激酶治疗比单独透明质酸酶治疗更有效。对于局部组织缺血皮肤坏死，除局部外用人类上皮生长因子软膏、透明质酸凝胶，也可采用高压氧治疗[7-8]。
本例患者注射透明质酸填充剂后出现模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血，通过及时治疗，临床症状恢复良好。面部血管侧枝丰富且血管变异较多，注射透明质酸填充剂不良反应症状多样，即使是操作熟练的医师也难以完全避免，故注射者需全面掌握面部血管解剖知识，掌握识别和快速处理血管栓塞并发症的方法，避免出现严重不良结局。
患者男，36岁。因右侧眶额部疼痛复视1 d，于2020年2月26日到西北大学附属第一医院神经眼科就诊。1 d前在当地美容院鼻背部局部注射透明质酸，突感右侧眶额部剧烈疼痛及复视，左视时明显，伴右眼眼睑下垂；经局部注射透明质酸酶治疗，症状无改善。吸烟史10年，平均20支/d。无遗传性家族疾病史。眼科检查：右眼、左眼最佳矫正视力均为1.0。右眼、左眼眼压均为20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。前额、眉间多处注射位点，约8 cm×6 cm区域皮肤肿胀及局灶苍白，伴局部出血和结痂，右眼球结膜充血，右鼻侧下半结膜出血，右眼眼睑下垂，遮盖瞳孔下缘，右眼内转上转及下转运动受限（图1）。颅脑核磁共振成像（MRI）检查，T1加权成像（T1WI）及T2加权成像（T2WI）序列轴位，右眼内直肌增粗，呈长T1、长T2信号（图2A，2B）；T2-Flair序列，右眼内直肌增粗，呈高信号（图2C）；弥散加权成像（DWI）序列，右眼内直肌弥散受限（图2D）。眼眶MRI检查，T2WI序列冠状位，右眼上睑提肌复合体、内直肌增粗，呈长T2信号（图3A）；T2抑脂序列，右眼上睑提肌复合体、内直肌、上斜肌及下直肌不同程度高信号（图3B）；T2-Flair矢状位，右眼上睑提肌复合体呈高信号（图3C）。左眼眼前节和双眼眼底检查未见明显异常。血常规检查：白细胞15.31×109个/L，中性粒细胞数12.94×109个/L，中性粒细胞比率84.5%。凝血系列检查：纤维蛋白原4.49 g/L，D-二聚体13.63 μg/ml。诊断：右侧眼外肌缺血、透明质酸注射后并发症。给予患者静脉注射糖皮质激素120 mg/d，连续3 d治疗；静脉注射罂粟碱120 mg/d，皮下注射低分子肝素0.4 ml/d、巴曲酶注射液5 BU、银杏叶提取物注射液70 ml/d。1个月后患者于我院复查，无复视及眼痛，右侧眼睑下垂恢复，第一眼位右眼呈正位，眼球各方向运动正常；前额及眉间局部皮肤色素沉着（图4）。
图1
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者初诊时面部及九眼位图 前额、眉间多处注射位点，伴出血、结痂，部分皮肤苍白。右眼球结膜充血，鼻侧下半结膜出血。右侧眼睑下垂，遮盖瞳孔下缘；第一眼位，右眼呈外展位，右眼内转、上转及下转受限
图2
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者初诊时颅脑核磁共振成像 2A示T1加权成像序列轴位图，右眼内直肌增粗，呈长T1信号（红箭）；2B示T2加权成像序列轴位图，右眼内直肌增粗，呈长T2信号（红箭）；2C示T2-Flair序列轴位图，右眼内直肌增粗，呈高信号（红箭）；2D示弥散加权成像序列轴位图，右眼内直肌弥散受限（红箭）
图3
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者初诊时眼眶核磁共振成像 3A示T2加权序列冠状位图，右眼上睑提肌复合体、内直肌增粗，呈长T2信号；3B示T2抑脂序列冠状位图，右眼上睑提肌复合体、内直肌、上斜肌及下直肌高信号。3C示T2-Flair序列，右眼上睑提肌复合体呈高信号
图4
透明质酸注射致模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血患者治疗1个月后复查外观像 右侧眼睑下垂明显好转，第一眼位右眼呈正位。额、眉间注射部位皮肤色素沉着
讨论 眼外肌为神经眼科传出系统的效应器，分别由不同的眼动神经支配[1]。临床中因眼外肌受累导致患者出现复视的疾病主要包括甲状腺相关眼病及眼眶炎性假瘤等[2]。因眼外肌血供丰富及肌肉组织对缺血相对耐受，故临床中因眼外肌缺血导致复视的报道罕见，国内未见报道。
本例患者鼻背部局部注射透明质酸突发疼痛伴复视，右眼眼睑下垂，右眼内转、上转及下转受限，与临床常见的动眼神经麻痹所导致的眼球运动障碍表现一致。MRI检查，该患者右眼上睑提肌复合体、内直肌呈长T1、长T2信号；上睑提肌复合体、内直肌、上斜肌及下直肌T2压脂序列呈不同程度高信号；DWI序列，右眼内直肌弥散受限。正常眼外肌的MRI检查，T1WI等信号或低信号，T2WI低信号，T2压脂序列低信号；当肌肉缺血组织水肿时MRI检查，T1WI低信号，T2WI高信号，T2压脂序列高信号，特别是DWI呈高信号[3]。结合其注射透明质酸病史，考虑填充剂栓塞眼动脉肌动脉支导致眼外肌缺血，临床表现为模拟动眼神经麻痹的表现。
透明质酸是1934年首次分离出的一种由N-乙酰-D葡糖胺和D-葡糖酸酯组成的天然线性多糖，因较好的粘弹性、吸水性、抗酶解能力、支撑力、抗变形能力和组织融合性，现已成为应用最广泛的皮肤美容填充剂[4]。随着近年医美需求的快速增长，其临床应用相关的不良事件也明显增加。常见不良反应包括：注射反应、丁达尔现象、面颊部水肿、结节和隆起、填充物迁移、感染、过敏反应、炎性肉芽肿和血管并发症等[5-6]。血管并发症是其严重不良事件，最常发生的注射部位是眉间和鼻区[7]；主要由填充剂导致血管内栓塞、注射针直接损伤血管或注射部位邻近组织对血管结构二次压迫所致，又以血管内栓塞最为严重[8]。血管内栓塞可分为顺行性和逆行性：顺行性血管栓塞中，注射压力不超过全身动脉压力，物质流向注射血管下游分支导致血流减少，主要表现为皮肤表面改变。相反，如果注射压力超过动脉压力，注射物质则逆行进入动脉血液中，穿过眼动脉分叉处，随后导致与初始注射部位相比更为上游的位置进行顺行性栓塞，栓塞范围广、症状多样[9]。眼动脉阻塞分为眼动脉闭塞、视网膜中央动脉阻塞、视网膜分支动脉阻塞、后部缺血性视神经病变、前部缺血性视神经病变和后睫状动脉闭塞。根据阻塞动脉和视网膜缺血的位置和严重程度，出现突发眼球和眼周区域剧烈疼痛，伴有部分或完全性视力丧失、上睑下垂、复视等[10]。
眼动脉主要分为眼支（视网膜中央动脉和睫状动脉）、眶支（肌动脉和泪腺动脉）和眶外支（滑车上动脉和鼻背动脉）。滑车上动脉支供应前额皮肤的血流，鼻背动脉支供应眉间皮肤的血流；外侧肌动脉支主要供应上睑提肌、上直肌及上斜肌的血流，眶上动脉支也参与上睑提肌的血流供应；内侧肌动脉支供应内直肌和下直肌的血流，筛前动脉支也参与内直肌供血[11]。本例患者表现为临床常见的动眼神经麻痹所致眼球运动障碍的症状体征，MRI检查可见右眼上睑提肌复合体及内直肌不同程度受累。由于每条眼外肌的供血动脉不一，眼外肌受累可能因为肌动脉支受填充剂注射后逆行性动脉栓塞；注射部位皮肤坏死考虑滑车上动脉与鼻背动脉受填充剂注射后顺行性动脉栓塞[9]。本例患者需与透明质酸填充剂注射后急性动眼神经缺血相鉴别，后者MRI检查眼外肌不累及[12]。
透明质酸填充剂注射后出现血管栓塞并发症，应立即停止注射，对注射部位进行局部热敷和按摩，扩张血管或将填充剂远移[8, 10]。Cohen等[13]建议在所有皮肤变色坏死病例中至少使用200 IU的透明质酸酶以溶解透明质酸，透明质酸酶可以用利多卡因稀释，以覆盖更大的区域，促进血管扩张，如注射后1 h内仍无改善，则重复注射3～4次，同时口服阿司匹林，650 mg/d，以防止进一步的血栓形成。Zhang等[14]通过对24例因面部注射透明质酸引起的视力下降及其他并发症的患者进行动脉溶栓，结果发现透明质酸酶联合尿激酶治疗比单独透明质酸酶治疗更有效。对于局部组织缺血皮肤坏死，除局部外用人类上皮生长因子软膏、透明质酸凝胶，也可采用高压氧治疗[7-8]。
本例患者注射透明质酸填充剂后出现模拟动眼神经麻痹的急性眼外肌缺血，通过及时治疗，临床症状恢复良好。面部血管侧枝丰富且血管变异较多，注射透明质酸填充剂不良反应症状多样，即使是操作熟练的医师也难以完全避免，故注射者需全面掌握面部血管解剖知识，掌握识别和快速处理血管栓塞并发症的方法，避免出现严重不良结局。
