引用本文： 邓先明, 王文战, 马超, 石径. 自体神经感觉视网膜移植治疗难治性巨大黄斑裂孔. 中华眼底病杂志, 2024, 40(8): 619-623. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20231229-00502 复制
黄斑裂孔是一种可导致中心视力丧失、中心暗点和视力障碍的视网膜疾病。近年来随着玻璃体视网膜手术技术的不断发展，玻璃体切割手术（PPV）结合内界膜剥除或联合填塞已成为黄斑裂孔的常规治疗方法，手术后裂孔闭合率可达80%～95%[1-3]。但PPV后裂孔闭合和视力恢复与手术前裂孔直径密切相关[4-5]。既往文献报道，直径大于650 μm的巨大黄斑裂孔手术后裂孔闭合率较低，部分患眼多次手术后仍无法完全闭合[6]。若初次手术剥除内界膜，再次手术成功率显著降低[7]。而自体神经感觉视网膜游离瓣可作为支架和黄斑裂孔填塞物，以促进裂孔闭合[8-9]。我们对一组已行PPV联合内界膜剥除或填塞但仍未闭合的难治性巨大黄斑裂孔进行了自体神经感觉视网膜移植治疗，现总结分析其疗效观察结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核（批准号：2023-KY-0138-002）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
选取2022年7月至2023年12月于郑州大学第一附属医院眼科接受自体神经感觉视网膜移植治疗的难治性黄斑裂孔患者12例12只眼纳入本研究。纳入标准：PPV联合内界膜剥除或填塞后裂孔仍未闭合，且裂孔直径＞600 μm。排除标准：增生型糖尿病视网膜病变（DR）、葡萄膜炎、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）者；随访记录不完整者。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、光相干断层扫描（OCT）检查以及眼轴长度（AL）测量。BCVA检查采用国际标准视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用德国海德堡公司Spectralis OCT仪对黄斑区进行扫描，测量裂孔基底径和视网膜移植片厚度。视网膜移植片厚度测量时，选取移植片最高点、平坦部、最低点作为固定测量点，取三者平均值作为视网膜移植片的平均厚度。
所有患眼均行自体神经感觉视网膜移植手术。手术由同一名资深眼底病外科医生完成。在手术中OCT（iOCT）引导下界定裂孔位置与边界，并按摩裂孔边缘以便移植片嵌入。在上方视网膜周边选取一块比裂孔直径约大0.3个视盘直径（DD）的健康视网膜神经上皮组织作为移植片。在取材部位行激光光凝界定边界并行移植片边缘电凝止血，应用眼内剪和眼内镊切取视网膜移植片。切取下的视网膜移植片在iOCT辅助下与裂孔边缘吻合，确保移植片视网膜色素上皮 （RPE）面朝向RPE层，并确认裂孔已完全被封闭（图1）。手术完毕时，对取材后形成的视网膜缺损区边缘行3排激光光凝，玻璃体腔填充无菌空气或硅油。手术后患者保持俯卧位。
图1
自体神经感觉视网膜移植iOCT辅助下封闭巨大黄斑裂孔视频截图
1A示iOCT下确认裂孔位置与边界（白箭）；1B示iOCT下按摩裂孔边缘；1C示于上方赤道部选取神经感觉视网膜移植片；1D示iOCT导航下将移植片嵌入裂孔内 iOCT：手术中光相干断层扫描
手术后随访时间6个月。手术后3 d及1、3、6个月采用手术前相同设备和方法行相关检查。将手术后6个月时OCT测量的裂孔基底直径为0 μm定义为裂孔解剖闭合[10]。以BCVA相差0.3个logMAR单位及以上为视力提高或下降，logMAR BCVA相差小于0.3为视力稳定。
采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示；手术前后logMAR BCVA比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
12例12只眼中，男性5例5只眼，女性7例7只眼；年龄（50.4±12.6）（22～75）岁。AL（27.64±4.19）（22.75～33.05）mm。裂孔直径（1 085.6±344.0）（628～1 880）μm。玻璃体腔硅油、无菌空气分别为9、3只眼。高度近视视网膜脱离合并黄斑裂孔7只眼，其中合并后巩膜葡萄肿（PS）5只眼； 特发性黄斑裂孔 2只眼；正视眼视网膜脱离合并黄斑裂孔、黄斑前膜继发黄斑裂孔、息肉样脉络膜血管病变（PCV）继发黄斑裂孔各1只眼（表1）。
表1
12例难治性MH患者临床特征及自体神经感觉视网膜移植手术前后logMAR BCVA比较
手术后6个月，所有患眼裂孔完全闭合（100%，12/12）；其中移植片萎缩变薄较重1只眼（视网膜移植片厚度为90 μm），与周围视网膜呈现“阶梯式”连接。
手术后3 d及1、3、6个月，视网膜移植片厚度分别为（206.8±21.0）、（170.8±23.3）、（165.6±31.6）、（157.9±31.1）μm（图2）。手术后早期视网膜移植片与周围视网膜组织间界线清晰，随手术后时间延长其结构逐渐紊乱，与周围视网膜组织间边界模糊（图3）。
图2
难治性黄斑裂孔患眼自体神经感觉视网膜移植手术后移植片厚度变化（n=12）
图3
高度近视合并黄斑裂孔视网膜脱离患眼自体神经感觉视网膜移植手术前及手术后3 d、6个月光相干断层扫描像 患者女，59岁。既往行玻璃体切割手术联合内界膜填塞、硅油填充治疗。3A示手术前，裂孔未闭合；3B、3C分别示自体神经感觉视网膜移植手术后3 d、6个月，裂孔闭合
手术前、手术后6个月，患眼logMAR BCVA分别为1.28±0.39（0.8～2.0）、0.95±0.22（0.5～1.3)；手术前后logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=3.40，P＜0.05）。手术后6个月，视力提高、稳定、下降分别为8（66.7%，8/12）、3（25.0%，3/12）、1（8.3%，1/12）只眼。
随访期间所有患眼均未发生PVR、视网膜脱离等严重并发症。
3 讨论
近年，基于“支架理论”的各种改良外科技术已用于巨大黄斑裂孔的治疗，包括翻转或填塞内界膜、晶状体囊膜瓣移植、带或不带自体血液的自体内界膜填塞[11-14]。这些技术均涉及相同的愈合机制，即膜状组织作为Müller细胞增殖和爬行的载体。2016年，Grewal等[8-9]将自体视网膜游离瓣技术用于治疗难治性黄斑裂孔，自体视网膜游离瓣作为支架和黄斑填塞物，以促进裂孔闭合。其后同一研究小组的一项多中心研究发现，该技术应用于难治性黄斑裂孔治疗可获得近90%的解剖闭合率 [15]。
本组12只眼均为难治性巨大黄斑裂孔，裂孔直径（1 085.6±344.0）μm，接受自体神经感觉视网膜移植治疗后6个月，裂孔均完全闭合。移植后早期视网膜移植片较厚，手术后3 d时移植片厚度（206.8±21.0）μm，手术后1个月时移植片厚度降低至（170.8±23.3）μm。出现此结果的原因可能与早期视网膜移植片未能得到充足的营养而出现萎缩有关。而在手术后6个月时，视网膜移植片厚度为（157.9±31.1）μm，与手术后1个月时比较稍变薄，但标准差变大。此结果可能与在其后观察随访中部分视网膜移植片萎缩较重有关。
自体神经感觉视网膜移植手术过程中值得注意的几点：（1）自体神经感觉视网膜取材部位以上方为宜，因上方裂孔在硅油或无菌空气填充下较下方裂孔更容易封闭；（2）取材时尽量避开血管，以减少出血对手术带来的影响；（3）切取的视网膜移植片以约大于裂孔直径 0.3 DD为宜，若切取与裂孔直径大小一致的移植片，可能在移植过程中出现移植片挛缩，取材边缘破损而无法完全封闭或嵌入裂孔区；（4）选取自体神经感觉视网膜移植片时需注意眼内电凝强度，若强度过大可能导致移植片偏小及脉络膜损伤；（5）使用眼内剪切取移植片过程中需谨慎操作，以免损伤脉络膜；（6）将视网膜移植片嵌入裂孔区时，应将视网膜移植片的RPE面朝向RPE层。
视网膜移植片大小目前尚无统一要求。Wu等[16]认为视网膜移植片作为黄斑裂孔的填充物和神经胶质细胞增殖的桥梁和支架，其大小应与裂孔相似。而Li等[17]将视网膜移植片做成比裂孔直径约大0.5 DD，以确保裂孔表面的移植物组织有足够的接触面积，使其形成一个相对封闭的环境，加之视网膜处于连接状态，从而促进裂孔闭合。本研究选取的视网膜移植片比裂孔直径约大0.3 DD的周边神经感觉视网膜嵌入黄斑裂孔。我们认为，视网膜移植片在取材过程中可能出现水肿、挛缩等导致移植片较实际偏小；同时，在愈合过程中可能出现营养供应不足引起移植片萎缩而导致移植片偏小而无法封闭裂孔的可能。
本组12只眼中，合并高度近视7只眼（58.3%，7/12），其中合并PS 5只眼。超高度近视眼一般合并有不同程度脉络膜和RPE萎缩，因此其并发的黄斑裂孔显微镜下难以辨清裂孔边界。随着技术设备不断升级，iOCT能清晰辨认裂孔边界、移植片与植床的位置关系，为手术中有效封闭黄斑裂孔提供了强大支撑，也为手术成功打下了坚实基础。
本组12只眼中，8只眼（66.7%，8/12）手术后6个月时BCVA较手术前提高。原因可能与自体神经感觉视网膜提供部分视网膜结构有关。有研究表明，黄斑裂孔患眼黄斑区视网膜外层结构是影响手术后视力的关键因素，椭圆体带和内界膜的恢复有助于视力的提高[18-19]。本组手术后6个月时BCVA提高的8只眼，视网膜移植片OCT未能显示到清晰结构。因此，患者视力改善是否与视网膜移植片相关尚有待进一步观察。本组3只眼裂孔虽闭合，但手术后6个月时BCVA较手术前变化不明显，可能与移植片萎缩较重未能恢复一定的视网膜结构有关。1只眼手术后BCVA下降，但裂孔闭合良好。该例患者手术前合并视神经萎缩，手术后视神经纤维层厚度进一步变薄可能是引起视力下降的原因。
神经感觉视网膜移植促进裂孔闭合机制可能与“支架理论”机制不同。本研究结果显示，早期移植物和周围视网膜组织之间界线清晰，随手术后时间延长，移植物中的视网膜结构出现紊乱。一例移植片萎缩较重，与周围视网膜呈现“阶梯式”连接，未发现周围视网膜移行至移植片上的情况。而常规手术方式的“支架理论”是将含有Müller细胞的内界膜覆盖在裂孔区，为神经胶质细胞增殖提供支架，增殖的神经胶质细胞填充了裂孔缺损而促进裂孔闭合[20]。与内界膜填塞比较，自体视网膜移植具有以下优点[21]：（1）自体视网膜移植片可用于已行内界膜剥除且可能没有合适内界膜进行填塞的患者；（2）移植的自体视网膜较内界膜厚，在气体和（或）硅油填充下不易移位；（3）自体视网膜提供部分视网膜结构，可能有助于裂孔闭合；（4）移植的视网膜组织封闭裂孔后形成一个相对封闭的环境，在RPE输送下使视网膜附着，从而促进裂孔的闭合。
本研究存在的不足是样本量有限且随访时间较短，其长期疗效仍需进一步观察，且所涉及的手术只能由技术熟练的眼底外科手术医生进行。因此，需进行更多临床研究，包括更大样本量和更长随访时间，以研究自体神经感觉视网膜移植治疗难治性巨大黄斑裂孔的疗效和安全性。
黄斑裂孔是一种可导致中心视力丧失、中心暗点和视力障碍的视网膜疾病。近年来随着玻璃体视网膜手术技术的不断发展，玻璃体切割手术（PPV）结合内界膜剥除或联合填塞已成为黄斑裂孔的常规治疗方法，手术后裂孔闭合率可达80%～95%[1-3]。但PPV后裂孔闭合和视力恢复与手术前裂孔直径密切相关[4-5]。既往文献报道，直径大于650 μm的巨大黄斑裂孔手术后裂孔闭合率较低，部分患眼多次手术后仍无法完全闭合[6]。若初次手术剥除内界膜，再次手术成功率显著降低[7]。而自体神经感觉视网膜游离瓣可作为支架和黄斑裂孔填塞物，以促进裂孔闭合[8-9]。我们对一组已行PPV联合内界膜剥除或填塞但仍未闭合的难治性巨大黄斑裂孔进行了自体神经感觉视网膜移植治疗，现总结分析其疗效观察结果报道如下。
1 对象和方法
前瞻性临床研究。本研究经郑州大学第一附属医院伦理委员会审核（批准号：2023-KY-0138-002）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
选取2022年7月至2023年12月于郑州大学第一附属医院眼科接受自体神经感觉视网膜移植治疗的难治性黄斑裂孔患者12例12只眼纳入本研究。纳入标准：PPV联合内界膜剥除或填塞后裂孔仍未闭合，且裂孔直径＞600 μm。排除标准：增生型糖尿病视网膜病变（DR）、葡萄膜炎、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）者；随访记录不完整者。
患眼均行最佳矫正视力（BCVA）、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、光相干断层扫描（OCT）检查以及眼轴长度（AL）测量。BCVA检查采用国际标准视力表进行，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。采用德国海德堡公司Spectralis OCT仪对黄斑区进行扫描，测量裂孔基底径和视网膜移植片厚度。视网膜移植片厚度测量时，选取移植片最高点、平坦部、最低点作为固定测量点，取三者平均值作为视网膜移植片的平均厚度。
所有患眼均行自体神经感觉视网膜移植手术。手术由同一名资深眼底病外科医生完成。在手术中OCT（iOCT）引导下界定裂孔位置与边界，并按摩裂孔边缘以便移植片嵌入。在上方视网膜周边选取一块比裂孔直径约大0.3个视盘直径（DD）的健康视网膜神经上皮组织作为移植片。在取材部位行激光光凝界定边界并行移植片边缘电凝止血，应用眼内剪和眼内镊切取视网膜移植片。切取下的视网膜移植片在iOCT辅助下与裂孔边缘吻合，确保移植片视网膜色素上皮 （RPE）面朝向RPE层，并确认裂孔已完全被封闭（图1）。手术完毕时，对取材后形成的视网膜缺损区边缘行3排激光光凝，玻璃体腔填充无菌空气或硅油。手术后患者保持俯卧位。
图1
自体神经感觉视网膜移植iOCT辅助下封闭巨大黄斑裂孔视频截图
1A示iOCT下确认裂孔位置与边界（白箭）；1B示iOCT下按摩裂孔边缘；1C示于上方赤道部选取神经感觉视网膜移植片；1D示iOCT导航下将移植片嵌入裂孔内 iOCT：手术中光相干断层扫描
手术后随访时间6个月。手术后3 d及1、3、6个月采用手术前相同设备和方法行相关检查。将手术后6个月时OCT测量的裂孔基底直径为0 μm定义为裂孔解剖闭合[10]。以BCVA相差0.3个logMAR单位及以上为视力提高或下降，logMAR BCVA相差小于0.3为视力稳定。
采用SPSS26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示；手术前后logMAR BCVA比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
12例12只眼中，男性5例5只眼，女性7例7只眼；年龄（50.4±12.6）（22～75）岁。AL（27.64±4.19）（22.75～33.05）mm。裂孔直径（1 085.6±344.0）（628～1 880）μm。玻璃体腔硅油、无菌空气分别为9、3只眼。高度近视视网膜脱离合并黄斑裂孔7只眼，其中合并后巩膜葡萄肿（PS）5只眼； 特发性黄斑裂孔 2只眼；正视眼视网膜脱离合并黄斑裂孔、黄斑前膜继发黄斑裂孔、息肉样脉络膜血管病变（PCV）继发黄斑裂孔各1只眼（表1）。
表1
12例难治性MH患者临床特征及自体神经感觉视网膜移植手术前后logMAR BCVA比较
手术后6个月，所有患眼裂孔完全闭合（100%，12/12）；其中移植片萎缩变薄较重1只眼（视网膜移植片厚度为90 μm），与周围视网膜呈现“阶梯式”连接。
手术后3 d及1、3、6个月，视网膜移植片厚度分别为（206.8±21.0）、（170.8±23.3）、（165.6±31.6）、（157.9±31.1）μm（图2）。手术后早期视网膜移植片与周围视网膜组织间界线清晰，随手术后时间延长其结构逐渐紊乱，与周围视网膜组织间边界模糊（图3）。
图2
难治性黄斑裂孔患眼自体神经感觉视网膜移植手术后移植片厚度变化（n=12）
图3
高度近视合并黄斑裂孔视网膜脱离患眼自体神经感觉视网膜移植手术前及手术后3 d、6个月光相干断层扫描像 患者女，59岁。既往行玻璃体切割手术联合内界膜填塞、硅油填充治疗。3A示手术前，裂孔未闭合；3B、3C分别示自体神经感觉视网膜移植手术后3 d、6个月，裂孔闭合
手术前、手术后6个月，患眼logMAR BCVA分别为1.28±0.39（0.8～2.0）、0.95±0.22（0.5～1.3)；手术前后logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（t=3.40，P＜0.05）。手术后6个月，视力提高、稳定、下降分别为8（66.7%，8/12）、3（25.0%，3/12）、1（8.3%，1/12）只眼。
随访期间所有患眼均未发生PVR、视网膜脱离等严重并发症。
3 讨论
近年，基于“支架理论”的各种改良外科技术已用于巨大黄斑裂孔的治疗，包括翻转或填塞内界膜、晶状体囊膜瓣移植、带或不带自体血液的自体内界膜填塞[11-14]。这些技术均涉及相同的愈合机制，即膜状组织作为Müller细胞增殖和爬行的载体。2016年，Grewal等[8-9]将自体视网膜游离瓣技术用于治疗难治性黄斑裂孔，自体视网膜游离瓣作为支架和黄斑填塞物，以促进裂孔闭合。其后同一研究小组的一项多中心研究发现，该技术应用于难治性黄斑裂孔治疗可获得近90%的解剖闭合率 [15]。
本组12只眼均为难治性巨大黄斑裂孔，裂孔直径（1 085.6±344.0）μm，接受自体神经感觉视网膜移植治疗后6个月，裂孔均完全闭合。移植后早期视网膜移植片较厚，手术后3 d时移植片厚度（206.8±21.0）μm，手术后1个月时移植片厚度降低至（170.8±23.3）μm。出现此结果的原因可能与早期视网膜移植片未能得到充足的营养而出现萎缩有关。而在手术后6个月时，视网膜移植片厚度为（157.9±31.1）μm，与手术后1个月时比较稍变薄，但标准差变大。此结果可能与在其后观察随访中部分视网膜移植片萎缩较重有关。
自体神经感觉视网膜移植手术过程中值得注意的几点：（1）自体神经感觉视网膜取材部位以上方为宜，因上方裂孔在硅油或无菌空气填充下较下方裂孔更容易封闭；（2）取材时尽量避开血管，以减少出血对手术带来的影响；（3）切取的视网膜移植片以约大于裂孔直径 0.3 DD为宜，若切取与裂孔直径大小一致的移植片，可能在移植过程中出现移植片挛缩，取材边缘破损而无法完全封闭或嵌入裂孔区；（4）选取自体神经感觉视网膜移植片时需注意眼内电凝强度，若强度过大可能导致移植片偏小及脉络膜损伤；（5）使用眼内剪切取移植片过程中需谨慎操作，以免损伤脉络膜；（6）将视网膜移植片嵌入裂孔区时，应将视网膜移植片的RPE面朝向RPE层。
视网膜移植片大小目前尚无统一要求。Wu等[16]认为视网膜移植片作为黄斑裂孔的填充物和神经胶质细胞增殖的桥梁和支架，其大小应与裂孔相似。而Li等[17]将视网膜移植片做成比裂孔直径约大0.5 DD，以确保裂孔表面的移植物组织有足够的接触面积，使其形成一个相对封闭的环境，加之视网膜处于连接状态，从而促进裂孔闭合。本研究选取的视网膜移植片比裂孔直径约大0.3 DD的周边神经感觉视网膜嵌入黄斑裂孔。我们认为，视网膜移植片在取材过程中可能出现水肿、挛缩等导致移植片较实际偏小；同时，在愈合过程中可能出现营养供应不足引起移植片萎缩而导致移植片偏小而无法封闭裂孔的可能。
本组12只眼中，合并高度近视7只眼（58.3%，7/12），其中合并PS 5只眼。超高度近视眼一般合并有不同程度脉络膜和RPE萎缩，因此其并发的黄斑裂孔显微镜下难以辨清裂孔边界。随着技术设备不断升级，iOCT能清晰辨认裂孔边界、移植片与植床的位置关系，为手术中有效封闭黄斑裂孔提供了强大支撑，也为手术成功打下了坚实基础。
本组12只眼中，8只眼（66.7%，8/12）手术后6个月时BCVA较手术前提高。原因可能与自体神经感觉视网膜提供部分视网膜结构有关。有研究表明，黄斑裂孔患眼黄斑区视网膜外层结构是影响手术后视力的关键因素，椭圆体带和内界膜的恢复有助于视力的提高[18-19]。本组手术后6个月时BCVA提高的8只眼，视网膜移植片OCT未能显示到清晰结构。因此，患者视力改善是否与视网膜移植片相关尚有待进一步观察。本组3只眼裂孔虽闭合，但手术后6个月时BCVA较手术前变化不明显，可能与移植片萎缩较重未能恢复一定的视网膜结构有关。1只眼手术后BCVA下降，但裂孔闭合良好。该例患者手术前合并视神经萎缩，手术后视神经纤维层厚度进一步变薄可能是引起视力下降的原因。
神经感觉视网膜移植促进裂孔闭合机制可能与“支架理论”机制不同。本研究结果显示，早期移植物和周围视网膜组织之间界线清晰，随手术后时间延长，移植物中的视网膜结构出现紊乱。一例移植片萎缩较重，与周围视网膜呈现“阶梯式”连接，未发现周围视网膜移行至移植片上的情况。而常规手术方式的“支架理论”是将含有Müller细胞的内界膜覆盖在裂孔区，为神经胶质细胞增殖提供支架，增殖的神经胶质细胞填充了裂孔缺损而促进裂孔闭合[20]。与内界膜填塞比较，自体视网膜移植具有以下优点[21]：（1）自体视网膜移植片可用于已行内界膜剥除且可能没有合适内界膜进行填塞的患者；（2）移植的自体视网膜较内界膜厚，在气体和（或）硅油填充下不易移位；（3）自体视网膜提供部分视网膜结构，可能有助于裂孔闭合；（4）移植的视网膜组织封闭裂孔后形成一个相对封闭的环境，在RPE输送下使视网膜附着，从而促进裂孔的闭合。
本研究存在的不足是样本量有限且随访时间较短，其长期疗效仍需进一步观察，且所涉及的手术只能由技术熟练的眼底外科手术医生进行。因此，需进行更多临床研究，包括更大样本量和更长随访时间，以研究自体神经感觉视网膜移植治疗难治性巨大黄斑裂孔的疗效和安全性。
