患者男，12岁。因激光照射后右眼视力下降伴视物中心暗点5 d就诊于北京大学人民医院眼科。患者既往身体健康，否认全身疾病，否认屈光不正。追问病史，患者5 d前被玩具枪激光瞄准器（红色激光）经镜面反射后照射右眼，即刻患者无明显自觉症状，3 d前自觉右眼视力下降伴视物中心暗点，于外院诊断“右眼黄斑光损伤”，予醋酸泼尼松龙30 mg（3次/d）口服，未见明显好转，遂就诊于我院。追问详细受伤过程，家长提供该玩具枪激光器额定功率为5 mW。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.5、1.5；右眼、左眼眼压均为16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查，右眼黄斑中心凹反光消失。光相干断层扫描（OCT）检查，右眼神经视网膜内层囊腔，外层断裂（图1A）。左眼眼底及OCT检查均无异常。诊断：右眼黄斑光损伤。建议糖皮质激素减量至20 mg（3次/d）口服，3 d后停药。2周后复诊，右眼视力0.8；眼压17 mm Hg；眼前节及眼底均无异常；OCT检查，右眼神经视网膜内层囊腔明显消退，外层断裂逐渐恢复（图1B）。6周后复诊，右眼视力1.0；眼压16 mm Hg；眼前节及眼底均无异常；OCT表现无明显变化（图1C）。3个月后复诊，右眼视力1.0；眼压16 mm Hg；OCT检查，外层视网膜无明显信号缺失（图1D），建议观察，不适随诊。

图1 激光照射后右眼视力下降伴视物中心暗点患者右眼光相干断层扫描像　1A示初诊时，外层视网膜断裂，内层可见囊腔；1B示2周后复诊，中心小凹下内层囊腔消失，外层视网膜尤其是外界膜连续性恢复，椭圆体带仍有部分不连续；1C示6周后复诊，可见内层视网膜无明显异常，椭圆体带仍有部分不连续（白箭）；1D示3个月后复诊，可见椭圆体带信号连续

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讨论 日常生活可接触到的常见激光器有红光（波长650～660 nm）、蓝光（波长445～450 nm）、绿光（波长532 nm）等。绿激光可被血红蛋白和黑色素吸收，因此对视网膜内层、外层、视网膜色素上皮（RPE）层和脉络膜均可造成损害；因黄斑区叶黄素会吸收大部分蓝光，所以蓝色激光对黄斑区的损伤尤为严重；红激光波长更长，穿透性更强，对脉络膜损伤更严重^[1]。激光损伤视网膜的机制主要有热效应、光化学效应和电磁效应三种^[1]。激光辐照后启动光感受器细胞凋亡，而光感受器细胞损伤进一步造成RPE细胞损伤。尽管RPE细胞因含有丰富的色素颗粒，对激光的吸收率较其他层面更高，但其损伤程度比光感受器更轻^[2-3]。

目前国内可私人购买的激光产品额定功率均不超过5 mW，对儿童可接触到的激光笔、激光瞄准器等并无具体标准，对私人购买激光笔也并无相关限制措施。但5 mW的激光已经可以对视网膜造成一定程度的损伤^[4]。根据现有的报道激光导致视网膜损伤的案例，激光照射后视网膜损伤类型不一，急性期可以出现视网膜各层出血、内层视网膜缺损、外层视网膜强反射等多种表现，后期随访可见黄斑水肿、黄斑前膜、玻璃体积血等^[5-7]。有学者通过扫频源OCT分析，发现脉络膜新生血管（CNV）的发生最早可以追溯到患者20余年前的激光照射病史^{[6, 8-10]}。本例患者目前OCT虽显示Bruch膜连续，但其眼部被照射激光为红激光，考虑到红色激光波长较长，损伤层次常深达脉络膜，因此需要更长期的随访警惕未来CNV的发生。

目前的研究认为，急性期表现为内层视网膜缺损、外层视网膜强反射的病例，后期出现黄斑裂孔的可能性更大^[11-12]，内层视网膜缺损使玻璃体可以进入外层视网膜，随着玻璃体的增多，机械性力量形成黄斑裂孔^[13]。本例患者OCT虽显示神经视网膜内层囊腔，但未见强信号及缺损，外层视网膜损伤未累及RPE层，脉络膜未见明显损伤，随诊中内层视网膜囊腔及水肿消退，外层视网膜缺损较前明显好转。因此次激光光损伤导致黄斑裂孔可能性较小，但仍需随诊观察。

关于激光所致黄斑光损伤是否常规使用糖皮质激素治疗目前仍无定论^{[5, 11]}。虽然有动物模型证实糖皮质激素对于视网膜光损伤治疗有效^[14]，但是在临床中并无明显证据支持。由于自然病程的存在，也很难将糖皮质激素治疗效果与自愈进行区分。曾有文献针对激光引起的黄斑裂孔进行研究，基底直径184 μm、裂孔最小处直径168 μm的黄斑裂孔未行任何治疗，在9个月后随访时自行闭合^[15]。还有案例报道，激光照射后OCT显示黄斑区产生劈裂样囊腔，未行治疗，2个月后随诊时囊腔消失^[9]。本例患者于外院口服糖皮质激素，就诊于我院后将糖皮质激素减量并停用，服用时间较短，剂量较小，尽管OCT上外层视网膜断裂，但患者预后良好。这提示，对于仅有神经视网膜内层水肿的视网膜光损伤患者，建议先密切随诊，根据病情进展及时调整治疗策略。对于糖皮质激素治疗在恢复过程中起到的作用，需要更进一步的动物实验和临床研究来证明。

患者男，12岁。因激光照射后右眼视力下降伴视物中心暗点5 d就诊于北京大学人民医院眼科。患者既往身体健康，否认全身疾病，否认屈光不正。追问病史，患者5 d前被玩具枪激光瞄准器（红色激光）经镜面反射后照射右眼，即刻患者无明显自觉症状，3 d前自觉右眼视力下降伴视物中心暗点，于外院诊断“右眼黄斑光损伤”，予醋酸泼尼松龙30 mg（3次/d）口服，未见明显好转，遂就诊于我院。追问详细受伤过程，家长提供该玩具枪激光器额定功率为5 mW。眼科检查：右眼、左眼视力分别为0.5、1.5；右眼、左眼眼压均为16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。双眼眼前节未见明显异常。眼底检查，右眼黄斑中心凹反光消失。光相干断层扫描（OCT）检查，右眼神经视网膜内层囊腔，外层断裂（图1A）。左眼眼底及OCT检查均无异常。诊断：右眼黄斑光损伤。建议糖皮质激素减量至20 mg（3次/d）口服，3 d后停药。2周后复诊，右眼视力0.8；眼压17 mm Hg；眼前节及眼底均无异常；OCT检查，右眼神经视网膜内层囊腔明显消退，外层断裂逐渐恢复（图1B）。6周后复诊，右眼视力1.0；眼压16 mm Hg；眼前节及眼底均无异常；OCT表现无明显变化（图1C）。3个月后复诊，右眼视力1.0；眼压16 mm Hg；OCT检查，外层视网膜无明显信号缺失（图1D），建议观察，不适随诊。

图1 激光照射后右眼视力下降伴视物中心暗点患者右眼光相干断层扫描像　1A示初诊时，外层视网膜断裂，内层可见囊腔；1B示2周后复诊，中心小凹下内层囊腔消失，外层视网膜尤其是外界膜连续性恢复，椭圆体带仍有部分不连续；1C示6周后复诊，可见内层视网膜无明显异常，椭圆体带仍有部分不连续（白箭）；1D示3个月后复诊，可见椭圆体带信号连续

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讨论 日常生活可接触到的常见激光器有红光（波长650～660 nm）、蓝光（波长445～450 nm）、绿光（波长532 nm）等。绿激光可被血红蛋白和黑色素吸收，因此对视网膜内层、外层、视网膜色素上皮（RPE）层和脉络膜均可造成损害；因黄斑区叶黄素会吸收大部分蓝光，所以蓝色激光对黄斑区的损伤尤为严重；红激光波长更长，穿透性更强，对脉络膜损伤更严重^[1]。激光损伤视网膜的机制主要有热效应、光化学效应和电磁效应三种^[1]。激光辐照后启动光感受器细胞凋亡，而光感受器细胞损伤进一步造成RPE细胞损伤。尽管RPE细胞因含有丰富的色素颗粒，对激光的吸收率较其他层面更高，但其损伤程度比光感受器更轻^[2-3]。

目前国内可私人购买的激光产品额定功率均不超过5 mW，对儿童可接触到的激光笔、激光瞄准器等并无具体标准，对私人购买激光笔也并无相关限制措施。但5 mW的激光已经可以对视网膜造成一定程度的损伤^[4]。根据现有的报道激光导致视网膜损伤的案例，激光照射后视网膜损伤类型不一，急性期可以出现视网膜各层出血、内层视网膜缺损、外层视网膜强反射等多种表现，后期随访可见黄斑水肿、黄斑前膜、玻璃体积血等^[5-7]。有学者通过扫频源OCT分析，发现脉络膜新生血管（CNV）的发生最早可以追溯到患者20余年前的激光照射病史^{[6, 8-10]}。本例患者目前OCT虽显示Bruch膜连续，但其眼部被照射激光为红激光，考虑到红色激光波长较长，损伤层次常深达脉络膜，因此需要更长期的随访警惕未来CNV的发生。

目前的研究认为，急性期表现为内层视网膜缺损、外层视网膜强反射的病例，后期出现黄斑裂孔的可能性更大^[11-12]，内层视网膜缺损使玻璃体可以进入外层视网膜，随着玻璃体的增多，机械性力量形成黄斑裂孔^[13]。本例患者OCT虽显示神经视网膜内层囊腔，但未见强信号及缺损，外层视网膜损伤未累及RPE层，脉络膜未见明显损伤，随诊中内层视网膜囊腔及水肿消退，外层视网膜缺损较前明显好转。因此次激光光损伤导致黄斑裂孔可能性较小，但仍需随诊观察。

关于激光所致黄斑光损伤是否常规使用糖皮质激素治疗目前仍无定论^{[5, 11]}。虽然有动物模型证实糖皮质激素对于视网膜光损伤治疗有效^[14]，但是在临床中并无明显证据支持。由于自然病程的存在，也很难将糖皮质激素治疗效果与自愈进行区分。曾有文献针对激光引起的黄斑裂孔进行研究，基底直径184 μm、裂孔最小处直径168 μm的黄斑裂孔未行任何治疗，在9个月后随访时自行闭合^[15]。还有案例报道，激光照射后OCT显示黄斑区产生劈裂样囊腔，未行治疗，2个月后随诊时囊腔消失^[9]。本例患者于外院口服糖皮质激素，就诊于我院后将糖皮质激素减量并停用，服用时间较短，剂量较小，尽管OCT上外层视网膜断裂，但患者预后良好。这提示，对于仅有神经视网膜内层水肿的视网膜光损伤患者，建议先密切随诊，根据病情进展及时调整治疗策略。对于糖皮质激素治疗在恢复过程中起到的作用，需要更进一步的动物实验和临床研究来证明。