引用本文： 陈伟彬, 龙泽, 侯婧, 张仲臣, 赵明威, 苗恒. 异基因骨髓造血干细胞移植后并发巨细胞病毒视网膜炎患眼房水病毒载量变化的初步研究. 中华眼底病杂志, 2022, 38(5): 346-352. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20211216-00703 复制
巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）是由巨细胞病毒（CMV）引起的一种可发生于异基因骨髓造血干细胞移植（Allo-HSCT）后患者的机会感染性眼病[1-3]。CMVR治疗方式主要为抗病毒药物静脉滴注和（或）口服联合玻璃体腔注射[4-5]，临床医师通过眼底检查或眼底照相对患者病情进行随访[5-6]。随着高通量和微量标本检测技术的发展，基于实时定量聚合酶链反应（PCR）技术的眼内液CMV-DNA检测被越来越多地应用于临床，房水CMV-DNA载量在CMVR的诊断和治疗中具有巨大应用价值[7-8]。既往研究表明，Allo-HSCT后眼外CMV病患者血液CMV-DNA载量每5～8天下降50%提示抗病毒治疗有效，且可用于预测疾病复发的可能[9]。眼科相关研究也发现房水CMV-DNA载量与疾病活动及治疗过程紧密相关[10-12]。但Allo-HSCT后CMVR治疗过程中房水CMV-DNA载量的动力学参数测定研究鲜见报道。本研究检测了一组Allo-HSCT后CMVR患者的房水CMV-DNA载量在抗病毒治疗过程中的动力学参数，并初步分析其相关影响因素，以期为临床决策提供参考依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经北京大学人民医院伦理委员会审批（批准号：2018PHB196- 01）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均知情，并在接受治疗前签署书面知情同意书。
2016年1月至2020年7月于北京大学人民医院眼科检查确诊的Allo-HSCT后CMVR患者19例28只眼纳入本研究。纳入标准：（1）CMVR诊断前12个月内接受过Allo-HSCT；（2）视网膜存在出血和渗出灶混杂的“奶酪番茄酱样”典型眼底改变；（3）患眼房水检测CMV-DNA阳性（＞103拷贝/ml）且疱疹病毒和弓形虫DNA均阴性；（4）血液人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。排除标准：（1）先天性青光眼、先天性角膜病变、先天性黄斑病变等其他可影响视功能的疾病；（2）既往有内眼手术史；（3）基线以及治疗、随访过程血液CMV-DNA阳性或存在和（或）新发CMVR之外的其他CMV病（如CMV肺炎、CMV胃肠炎等），以及因此而使用系统性抗CMV治疗；（4）Allo-HSCT前血液HIV抗体阳性；（5）失访或数据不全；（6）治疗过程中使用除玻璃体腔注射更昔洛韦（IVG）之外的其他任何形式抗CMV治疗，如膦甲酸钠玻璃体腔注射或更昔洛韦/膦甲酸钠口服或全身静脉滴注等；（7）治疗及随访过程中因慢性移植物抗宿主病或原发血液系统疾病而调整免疫调节剂用量。
19例28只眼中，男性8例12只眼（42.9%，12/28），女性11例16只眼（57.1%，16/28）；年龄28（17，49）岁；单眼10例10只眼（35.7%，10/28），双眼9例18只眼（64.3%，18/28）。原发病为急性髓细胞性白血病8例（42.1%，8/19）；急性淋巴细胞白血病4例（21.1%，4/19）；急性混合细胞白血病2例（10.5%，2/19）；淋巴瘤3例（15.8%，3/19）；骨髓增生异常综合征2例（10.5%，2/19）。人类白细胞抗原相合位点3（3，6）个。半相合Allo-HSCT者17例（89.5%，17/19）；全相合Allo-HSCT者2例（10.5%，2/19）。亲缘供者17例（89.5%，17/19）。植活时间13（11，20）d。淋巴细胞缺乏时间31（17，53）d。CMVR诊断前CMV病毒血症持续时间69.5（21，123）d。CMVR诊断前血液CMV-DNA载量峰值（4.659±0.463）log10拷贝/ml。
所有患者均行玻璃体腔注射60 mg/ml更昔洛韦0.05 ml（含更昔洛韦3 mg）治疗。诱导阶段为2次/周，共4次；维持阶段为1次/周。从第4次（诱导阶段结束）IVG开始，若CMV-DNA载量转阴（＜103拷贝/ml）则终止眼局部治疗，此后每2周随访1次，持续至少6个月。IVG前和随访时均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、超广角眼底照相检查。BCVA检查采用对数视力表，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。超广角眼底照相检查采用英国Optos公司200Tx激光扫描检眼镜视网膜成像系统进行。每次IVG前抽取患者房水，实时定量PCR检测其房水CMV-DNA载量。患者治疗和随访过程中每周监测血液CMV-DNA载量。根据治疗过程中房水CMV-DNA载量是否持续进行性下降，将患眼分为持续下降组、非持续下降组，观察并分析两组间房水CMV-DNA载量及眼部检查表现的差异。
采用SPSS23.0软件进行统计分析。正态分布数据以均数±标准差（
）表示；非正态分布数据以中位数（四分位间距）[M（QL，QU）]表示。血液及房水标本CMV-DNA载量值均进行log10对数转换（1×103拷贝/ml=3 log10拷贝/ml）后再行统计分析；已转为阴性（＜103拷贝/ml）的CMV-DNA载量按9.99×102拷贝/ml计算。房水CMV-DNA载量与注药次数和治疗时长相关关系采用Pearson线性回归分析。正态分布数据比较采用Student t检验；非正态分布数据比较采用Mann-Whitney U检验。所有检验采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Allo-HSCT与CMVR的间隔时间为142.5（89，342）d。CMVR确诊时，患眼平均log MAR BCVA为0.529±0.665；眼压为（16.46±4.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。基线时，患眼房水CMV-DNA载量为（4.703±0.872）log10拷贝/ml；视网膜病灶面积22（1，116）个视盘面积；受累象限2（1，4）个；累及黄斑12只眼（42.9%，12/28）；眼前节存在活动性炎症（新鲜角膜后沉积物、前房浮游细胞、前房成形渗出）18只眼（64.3%，18/28）；合并高眼压2只眼（7.1%，2/28）。
眼部局部治疗终止时，IVG次数为7（4，9）次。治疗过程中可见随房水CMV-DNA载量逐渐下降，眼底出血和渗出病灶逐渐吸收（图1）。随访6个月时，患眼logMAR BCVA为0.489±0.731；眼压为（11.50±2.73）mm Hg。所有患眼病灶均无复发。
图1
Allo-HSCT后并发CMVR患眼彩色眼底像。1A示基线时，房水CMV-DNA载量1.67×105拷贝/ml，可见颞下、鼻上区域大片黄白色渗出伴出血病灶，视网膜散在出血点；1B示3次IVG治疗后，房水CMV-DNA载量3.64×103拷贝/ml，颞下、鼻上出血及渗出病灶明显好转；1C示6次IVG治疗后，房水CMV-DNA转阴（＜1×103拷贝/ml），视网膜出血、渗出病灶大部分消退，局部可见瘢痕形成；1D示停止IVG治疗后3个月，视网膜坏死灶全部瘢痕化，瘢痕面积与基线时的病灶面积保持一致。Allo-HSCT：异基因骨髓造血干细胞移植；CMV：巨细胞病毒；CMVR：CMV性视网膜炎；IVG：玻璃体腔注射更昔洛韦
相关性分析结果显示，患眼房水CMV-DNA载量与IVG次数呈负相关[R2=0.385，P＜0.01，B=－0.237 log10拷贝/（ml·次），95%可信区间（CI）（－0.293～－0.181）log10拷贝/（ml·次）]（图2A）。即连续IVG后，每次注药时患眼房水CMV-DNA载量会下降至上一次IVG时的57.9%（95%CI 50.9%～65.9%）。房水CMV-DNA载量与治疗时长呈负相关[（R2= 0.394，P＜0.01，B=－0.301 log10拷贝/（ml·周），95%CI（－0.371～－0.231）拷贝/（ml·周）]（图2B）。即连续IVG后，每次IVG时房水CMV-DNA载量会下降至上一周IVG时的50.0%（95%CI 42.6%～58.7%）。
图2
CMVR患眼（n=28）房水CMV-DNA载量与IVG次数及治疗时间的相关性分析结果。2A示房水CMV-DNA载量与IVG次数呈负相关（R2=0.385，P＜0.000 1）；2B示房水CMV-DNA载量与治疗时间呈负相关（R2=0.394，P＜0.000 1）。CMV：巨细胞病毒；CMVR：CMV性视网膜炎；IVG：玻璃体腔注射更昔洛韦
28只眼中，持续下降组13只眼（46.4%，13/28）；非持续下降组15只眼（53.6%，15/28），主要发生于第4次IVG时（治疗开始1.5周时）（图3）。持续下降组患者年龄28（17，46）岁；男性、女性分别为7（53.8%，7/13）、6（46.2%，6/13）只眼；单眼、双眼分别为4（30.8%，4/13）、9（69.2%，9/13）只眼。非持续下降组患者年龄30（17，49）岁；男性、女性分别为5（33.3%，5/15）、10（66.7%，10/15）只眼；单眼、双眼分别为6（40.0%，6/15）、9（60.0%，9/15）只眼。两组患者年龄（Z=－0.832）、性别构成（Z=－1.074）、单双眼眼数（Z=－0.499）比较，差异均无统计学意义（P=0.413、0.363、0.683）；Allo-HSCT移植方案、移植后免疫重建速度、移植后CMV-DNA血症和血CMV-DNA峰值等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；基线时BCVA、眼压、房水CMV-DNA载量、视网膜病灶面积、受累象限个数、是否累及黄斑、是否存在眼前节活动性炎症、是否合并高眼压，以及末次随访BCVA、眼压、总IVG次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1～5）。
表2
持续下降组、非持续下降组患眼诊断前CMV病毒血症持续时间、病灶面积、受累象限个数、总IVG次数比较[M（QL，QU）]
图3
非持续下降组患眼（n=15）房水CMV-DNA载量与IVG次数及治疗时间的相关性分析结果。3A、3B分别示房水CMV-DNA载量与IVG次数、治疗时间的相关性结果。房水CMV-DNA载量随IVG次数增加及治疗时间延长总体呈下降趋势，但治疗过程中出现不同程度一过性升高，主要发生于第4次IVG时（治疗开始1.5周时）。方框内横杠示中位数；加号示平均数；方框上下横杠示90%间距。CMV：巨细胞病毒；IVG：玻璃体腔注射更昔洛韦
表1
持续下降组、非持续下降组患眼HLA相合位点、植活时间、淋巴细胞缺乏时间、Allo-HSCT至CMVR确诊时间比较［M（QL，QU）］
表3
持续下降组、非持续下降组患眼logMAR BCVA、眼压、房水和血液CMV-DNA载量比较（
）
表4
持续下降组、非持续下降组患眼原发疾病及移植方案比较（眼，%）
表5
持续下降组、非持续下降组患眼是否亲缘供者、累及黄斑、基线眼前节炎症、基线高眼压比较（眼，%）
3 讨论
临床上可通过眼底检查，依据CMVR病灶变化（如视网膜炎渗出吸收或血管周围浸润减轻等）监测CMVR对抗病毒治疗的反应[5-6]，但该方法存在不足。首先，病灶本身进展或瘢痕化速度往往比较缓慢。既往研究证实了当房水CMV-DNA＜103拷贝/ml或白细胞介素-8＜30 pg/ml时停止眼局部治疗是安全且有效的[12-13]。在一项研究中，当患眼满足局部治疗终止条件时，仅5%的患眼病灶完全瘢痕化静止[13]。即单纯依据眼底检查而判断患眼是否需要继续治疗，则95%的患眼会因“病灶并未完全瘢痕化”而继续接受治疗，进而导致患者接受实际上并不需要的眼内注药。这提示只依据眼底检查结果判断病灶的活动程度很可能会导致过度治疗。其次，该方法较难定量评价和记录患者病情，不同医生对同一病灶的评判结果可能大相径庭。第三，眼底检查受晶状体混浊、玻璃体积血和混浊程度等因素影响。因此，探索可以辅助评价CMVR病情活动及治疗反应的方法十分必要。
房水CMV-DNA载量对CMVR诊断和治疗应用价值已被很多学者提出。已有研究指出，房水CMV-DNA阳性是活动性CMVR的重要指标[7]；治疗过程中房水CMV-DNA会随抗病毒药物玻璃体腔注射治疗而逐渐下降[10]；CMVR治疗时长、注药次数与基线房水CMV-DNA载量呈正相关[8, 11]。房水CMV-DNA转阴也已成为治疗终点的重要指征[12]。本研究结果显示，房水CMV-DNA载量与IVG次数和治疗时间呈显著负相关，治疗过程中房水CMV-DNA载量平均下降至上一周的50.0%（95%CI 41.3%～57.4%）或上一次注药时的42.1%（95%CI 34.1%～49.1%）。这说明临床医生可根据房水CMV-DNA载量对治疗时长和疾病病程做出预测判断。
临床中往往会观察到CMVR患眼房水CMV-DNA载量在治疗过程中出现一过性升高现象。既往有研究者发现，在造血干细胞移植后或实体器官移植后CMV感染的抗病毒治疗过程中，血液CMV pp65抗原存在一过性升高现象[14-15]。Nichols等[16]研究发现，血CMV-DNA阳性的Allo-HSCT后患者行抢先抗病毒治疗（preemptive treatment）时，其血pp65抗原和血CMV-DNA载量虽然会出现一过性升高[3（1，5）周]，但抗病毒药敏试验证实此波动与病毒耐药无关。Jeon和Lee[11]也发现HIV阴性的CMVR患者治疗至第2周时，房水CMV-DNA载量出现一过性升高，但作者并未就此行进一步讨论和分析。本研究结果显示，连续抗病毒治疗过程中53.6%的患眼房水CMV-DNA载量出现一过性升高，且主要发生于第4次注射时（治疗开始后1.5周时）。但与持续下降组比较，非持续下降组患眼基线时内科及眼科各项临床资料和实验室数据差异均无统计学意义，也不影响治疗终止时患眼的视力、眼压与总注药次数。因此，我们考虑此现象虽然客观存在，但并不具有实际临床意义，也并不提示眼内CMV已发生耐药。仅仅依靠单次房水CMV-DNA载量升高即判断眼内CMV发生耐药而改用或联合其他抗病毒药物并非必要，对治疗过程中发生房水CMV-DNA载量不降反升的患者可维持当前治疗方案继续观察1～2周，以便获得更为清晰的结论。
本研究存在的局限性：（1）纳入分析的样本量较小且随访时间较短（6个月），统计分析可能存在一定偏倚。（2）Allo-HSCT后CMVR的发展和转归受患者免疫状态的影响，而影响患者免疫重建的因素也同样种类繁多，本研究虽尽可能选取基线和随访中临床和用药情况一致的患者，但鉴于该病的稀有性，仍很难将除眼部外其他因素完全一致化，如供体-受体匹配程度、移植前用药等因素对本研究结果的影响尚无法排除。（3）回顾性研究，过多的纳入、排除标准可能导致选择偏倚进而影响结果的准确性。未来我们将开展前瞻性随机对照临床研究，通过更为详实和可靠的数据进一步探索房水CMV-DNA载量随治疗的动态变化规律，寻找可以提示眼内CMV耐药的临床和实验室生物标记。
巨细胞病毒性视网膜炎（CMVR）是由巨细胞病毒（CMV）引起的一种可发生于异基因骨髓造血干细胞移植（Allo-HSCT）后患者的机会感染性眼病[1-3]。CMVR治疗方式主要为抗病毒药物静脉滴注和（或）口服联合玻璃体腔注射[4-5]，临床医师通过眼底检查或眼底照相对患者病情进行随访[5-6]。随着高通量和微量标本检测技术的发展，基于实时定量聚合酶链反应（PCR）技术的眼内液CMV-DNA检测被越来越多地应用于临床，房水CMV-DNA载量在CMVR的诊断和治疗中具有巨大应用价值[7-8]。既往研究表明，Allo-HSCT后眼外CMV病患者血液CMV-DNA载量每5～8天下降50%提示抗病毒治疗有效，且可用于预测疾病复发的可能[9]。眼科相关研究也发现房水CMV-DNA载量与疾病活动及治疗过程紧密相关[10-12]。但Allo-HSCT后CMVR治疗过程中房水CMV-DNA载量的动力学参数测定研究鲜见报道。本研究检测了一组Allo-HSCT后CMVR患者的房水CMV-DNA载量在抗病毒治疗过程中的动力学参数，并初步分析其相关影响因素，以期为临床决策提供参考依据。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性临床研究。本研究经北京大学人民医院伦理委员会审批（批准号：2018PHB196- 01）；遵循《赫尔辛基宣言》原则；所有患者均知情，并在接受治疗前签署书面知情同意书。
2016年1月至2020年7月于北京大学人民医院眼科检查确诊的Allo-HSCT后CMVR患者19例28只眼纳入本研究。纳入标准：（1）CMVR诊断前12个月内接受过Allo-HSCT；（2）视网膜存在出血和渗出灶混杂的“奶酪番茄酱样”典型眼底改变；（3）患眼房水检测CMV-DNA阳性（＞103拷贝/ml）且疱疹病毒和弓形虫DNA均阴性；（4）血液人免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性。排除标准：（1）先天性青光眼、先天性角膜病变、先天性黄斑病变等其他可影响视功能的疾病；（2）既往有内眼手术史；（3）基线以及治疗、随访过程血液CMV-DNA阳性或存在和（或）新发CMVR之外的其他CMV病（如CMV肺炎、CMV胃肠炎等），以及因此而使用系统性抗CMV治疗；（4）Allo-HSCT前血液HIV抗体阳性；（5）失访或数据不全；（6）治疗过程中使用除玻璃体腔注射更昔洛韦（IVG）之外的其他任何形式抗CMV治疗，如膦甲酸钠玻璃体腔注射或更昔洛韦/膦甲酸钠口服或全身静脉滴注等；（7）治疗及随访过程中因慢性移植物抗宿主病或原发血液系统疾病而调整免疫调节剂用量。
19例28只眼中，男性8例12只眼（42.9%，12/28），女性11例16只眼（57.1%，16/28）；年龄28（17，49）岁；单眼10例10只眼（35.7%，10/28），双眼9例18只眼（64.3%，18/28）。原发病为急性髓细胞性白血病8例（42.1%，8/19）；急性淋巴细胞白血病4例（21.1%，4/19）；急性混合细胞白血病2例（10.5%，2/19）；淋巴瘤3例（15.8%，3/19）；骨髓增生异常综合征2例（10.5%，2/19）。人类白细胞抗原相合位点3（3，6）个。半相合Allo-HSCT者17例（89.5%，17/19）；全相合Allo-HSCT者2例（10.5%，2/19）。亲缘供者17例（89.5%，17/19）。植活时间13（11，20）d。淋巴细胞缺乏时间31（17，53）d。CMVR诊断前CMV病毒血症持续时间69.5（21，123）d。CMVR诊断前血液CMV-DNA载量峰值（4.659±0.463）log10拷贝/ml。
所有患者均行玻璃体腔注射60 mg/ml更昔洛韦0.05 ml（含更昔洛韦3 mg）治疗。诱导阶段为2次/周，共4次；维持阶段为1次/周。从第4次（诱导阶段结束）IVG开始，若CMV-DNA载量转阴（＜103拷贝/ml）则终止眼局部治疗，此后每2周随访1次，持续至少6个月。IVG前和随访时均行最佳矫正视力（BCVA）、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、超广角眼底照相检查。BCVA检查采用对数视力表，统计时换算为最小分辨角对数（logMAR）视力。超广角眼底照相检查采用英国Optos公司200Tx激光扫描检眼镜视网膜成像系统进行。每次IVG前抽取患者房水，实时定量PCR检测其房水CMV-DNA载量。患者治疗和随访过程中每周监测血液CMV-DNA载量。根据治疗过程中房水CMV-DNA载量是否持续进行性下降，将患眼分为持续下降组、非持续下降组，观察并分析两组间房水CMV-DNA载量及眼部检查表现的差异。
采用SPSS23.0软件进行统计分析。正态分布数据以均数±标准差（）表示；非正态分布数据以中位数（四分位间距）[M（QL，QU）]表示。血液及房水标本CMV-DNA载量值均进行log10对数转换（1×103拷贝/ml=3 log10拷贝/ml）后再行统计分析；已转为阴性（＜103拷贝/ml）的CMV-DNA载量按9.99×102拷贝/ml计算。房水CMV-DNA载量与注药次数和治疗时长相关关系采用Pearson线性回归分析。正态分布数据比较采用Student t检验；非正态分布数据比较采用Mann-Whitney U检验。所有检验采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Allo-HSCT与CMVR的间隔时间为142.5（89，342）d。CMVR确诊时，患眼平均log MAR BCVA为0.529±0.665；眼压为（16.46±4.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。基线时，患眼房水CMV-DNA载量为（4.703±0.872）log10拷贝/ml；视网膜病灶面积22（1，116）个视盘面积；受累象限2（1，4）个；累及黄斑12只眼（42.9%，12/28）；眼前节存在活动性炎症（新鲜角膜后沉积物、前房浮游细胞、前房成形渗出）18只眼（64.3%，18/28）；合并高眼压2只眼（7.1%，2/28）。
眼部局部治疗终止时，IVG次数为7（4，9）次。治疗过程中可见随房水CMV-DNA载量逐渐下降，眼底出血和渗出病灶逐渐吸收（图1）。随访6个月时，患眼logMAR BCVA为0.489±0.731；眼压为（11.50±2.73）mm Hg。所有患眼病灶均无复发。
图1
Allo-HSCT后并发CMVR患眼彩色眼底像。1A示基线时，房水CMV-DNA载量1.67×105拷贝/ml，可见颞下、鼻上区域大片黄白色渗出伴出血病灶，视网膜散在出血点；1B示3次IVG治疗后，房水CMV-DNA载量3.64×103拷贝/ml，颞下、鼻上出血及渗出病灶明显好转；1C示6次IVG治疗后，房水CMV-DNA转阴（＜1×103拷贝/ml），视网膜出血、渗出病灶大部分消退，局部可见瘢痕形成；1D示停止IVG治疗后3个月，视网膜坏死灶全部瘢痕化，瘢痕面积与基线时的病灶面积保持一致。Allo-HSCT：异基因骨髓造血干细胞移植；CMV：巨细胞病毒；CMVR：CMV性视网膜炎；IVG：玻璃体腔注射更昔洛韦
相关性分析结果显示，患眼房水CMV-DNA载量与IVG次数呈负相关[R2=0.385，P＜0.01，B=－0.237 log10拷贝/（ml·次），95%可信区间（CI）（－0.293～－0.181）log10拷贝/（ml·次）]（图2A）。即连续IVG后，每次注药时患眼房水CMV-DNA载量会下降至上一次IVG时的57.9%（95%CI 50.9%～65.9%）。房水CMV-DNA载量与治疗时长呈负相关[（R2= 0.394，P＜0.01，B=－0.301 log10拷贝/（ml·周），95%CI（－0.371～－0.231）拷贝/（ml·周）]（图2B）。即连续IVG后，每次IVG时房水CMV-DNA载量会下降至上一周IVG时的50.0%（95%CI 42.6%～58.7%）。
图2
CMVR患眼（n=28）房水CMV-DNA载量与IVG次数及治疗时间的相关性分析结果。2A示房水CMV-DNA载量与IVG次数呈负相关（R2=0.385，P＜0.000 1）；2B示房水CMV-DNA载量与治疗时间呈负相关（R2=0.394，P＜0.000 1）。CMV：巨细胞病毒；CMVR：CMV性视网膜炎；IVG：玻璃体腔注射更昔洛韦
28只眼中，持续下降组13只眼（46.4%，13/28）；非持续下降组15只眼（53.6%，15/28），主要发生于第4次IVG时（治疗开始1.5周时）（图3）。持续下降组患者年龄28（17，46）岁；男性、女性分别为7（53.8%，7/13）、6（46.2%，6/13）只眼；单眼、双眼分别为4（30.8%，4/13）、9（69.2%，9/13）只眼。非持续下降组患者年龄30（17，49）岁；男性、女性分别为5（33.3%，5/15）、10（66.7%，10/15）只眼；单眼、双眼分别为6（40.0%，6/15）、9（60.0%，9/15）只眼。两组患者年龄（Z=－0.832）、性别构成（Z=－1.074）、单双眼眼数（Z=－0.499）比较，差异均无统计学意义（P=0.413、0.363、0.683）；Allo-HSCT移植方案、移植后免疫重建速度、移植后CMV-DNA血症和血CMV-DNA峰值等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；基线时BCVA、眼压、房水CMV-DNA载量、视网膜病灶面积、受累象限个数、是否累及黄斑、是否存在眼前节活动性炎症、是否合并高眼压，以及末次随访BCVA、眼压、总IVG次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1～5）。
表2
持续下降组、非持续下降组患眼诊断前CMV病毒血症持续时间、病灶面积、受累象限个数、总IVG次数比较[M（QL，QU）]
图3
非持续下降组患眼（n=15）房水CMV-DNA载量与IVG次数及治疗时间的相关性分析结果。3A、3B分别示房水CMV-DNA载量与IVG次数、治疗时间的相关性结果。房水CMV-DNA载量随IVG次数增加及治疗时间延长总体呈下降趋势，但治疗过程中出现不同程度一过性升高，主要发生于第4次IVG时（治疗开始1.5周时）。方框内横杠示中位数；加号示平均数；方框上下横杠示90%间距。CMV：巨细胞病毒；IVG：玻璃体腔注射更昔洛韦
表1
持续下降组、非持续下降组患眼HLA相合位点、植活时间、淋巴细胞缺乏时间、Allo-HSCT至CMVR确诊时间比较［M（QL，QU）］
表3
持续下降组、非持续下降组患眼logMAR BCVA、眼压、房水和血液CMV-DNA载量比较（）
表4
持续下降组、非持续下降组患眼原发疾病及移植方案比较（眼，%）
表5
持续下降组、非持续下降组患眼是否亲缘供者、累及黄斑、基线眼前节炎症、基线高眼压比较（眼，%）
3 讨论
临床上可通过眼底检查，依据CMVR病灶变化（如视网膜炎渗出吸收或血管周围浸润减轻等）监测CMVR对抗病毒治疗的反应[5-6]，但该方法存在不足。首先，病灶本身进展或瘢痕化速度往往比较缓慢。既往研究证实了当房水CMV-DNA＜103拷贝/ml或白细胞介素-8＜30 pg/ml时停止眼局部治疗是安全且有效的[12-13]。在一项研究中，当患眼满足局部治疗终止条件时，仅5%的患眼病灶完全瘢痕化静止[13]。即单纯依据眼底检查而判断患眼是否需要继续治疗，则95%的患眼会因“病灶并未完全瘢痕化”而继续接受治疗，进而导致患者接受实际上并不需要的眼内注药。这提示只依据眼底检查结果判断病灶的活动程度很可能会导致过度治疗。其次，该方法较难定量评价和记录患者病情，不同医生对同一病灶的评判结果可能大相径庭。第三，眼底检查受晶状体混浊、玻璃体积血和混浊程度等因素影响。因此，探索可以辅助评价CMVR病情活动及治疗反应的方法十分必要。
房水CMV-DNA载量对CMVR诊断和治疗应用价值已被很多学者提出。已有研究指出，房水CMV-DNA阳性是活动性CMVR的重要指标[7]；治疗过程中房水CMV-DNA会随抗病毒药物玻璃体腔注射治疗而逐渐下降[10]；CMVR治疗时长、注药次数与基线房水CMV-DNA载量呈正相关[8, 11]。房水CMV-DNA转阴也已成为治疗终点的重要指征[12]。本研究结果显示，房水CMV-DNA载量与IVG次数和治疗时间呈显著负相关，治疗过程中房水CMV-DNA载量平均下降至上一周的50.0%（95%CI 41.3%～57.4%）或上一次注药时的42.1%（95%CI 34.1%～49.1%）。这说明临床医生可根据房水CMV-DNA载量对治疗时长和疾病病程做出预测判断。
临床中往往会观察到CMVR患眼房水CMV-DNA载量在治疗过程中出现一过性升高现象。既往有研究者发现，在造血干细胞移植后或实体器官移植后CMV感染的抗病毒治疗过程中，血液CMV pp65抗原存在一过性升高现象[14-15]。Nichols等[16]研究发现，血CMV-DNA阳性的Allo-HSCT后患者行抢先抗病毒治疗（preemptive treatment）时，其血pp65抗原和血CMV-DNA载量虽然会出现一过性升高[3（1，5）周]，但抗病毒药敏试验证实此波动与病毒耐药无关。Jeon和Lee[11]也发现HIV阴性的CMVR患者治疗至第2周时，房水CMV-DNA载量出现一过性升高，但作者并未就此行进一步讨论和分析。本研究结果显示，连续抗病毒治疗过程中53.6%的患眼房水CMV-DNA载量出现一过性升高，且主要发生于第4次注射时（治疗开始后1.5周时）。但与持续下降组比较，非持续下降组患眼基线时内科及眼科各项临床资料和实验室数据差异均无统计学意义，也不影响治疗终止时患眼的视力、眼压与总注药次数。因此，我们考虑此现象虽然客观存在，但并不具有实际临床意义，也并不提示眼内CMV已发生耐药。仅仅依靠单次房水CMV-DNA载量升高即判断眼内CMV发生耐药而改用或联合其他抗病毒药物并非必要，对治疗过程中发生房水CMV-DNA载量不降反升的患者可维持当前治疗方案继续观察1～2周，以便获得更为清晰的结论。
本研究存在的局限性：（1）纳入分析的样本量较小且随访时间较短（6个月），统计分析可能存在一定偏倚。（2）Allo-HSCT后CMVR的发展和转归受患者免疫状态的影响，而影响患者免疫重建的因素也同样种类繁多，本研究虽尽可能选取基线和随访中临床和用药情况一致的患者，但鉴于该病的稀有性，仍很难将除眼部外其他因素完全一致化，如供体-受体匹配程度、移植前用药等因素对本研究结果的影响尚无法排除。（3）回顾性研究，过多的纳入、排除标准可能导致选择偏倚进而影响结果的准确性。未来我们将开展前瞻性随机对照临床研究，通过更为详实和可靠的数据进一步探索房水CMV-DNA载量随治疗的动态变化规律，寻找可以提示眼内CMV耐药的临床和实验室生物标记。
