引用本文： 刘亚鲁, 冯瑞芳, 刘海洋, 管莉娜, 乔磊, 徐青, 宫朝举, 李甦雁. 2型糖尿病患者黄斑区微血管参数与尿白蛋白/尿肌酐比值的相关性研究. 中华眼底病杂志, 2022, 38(4): 297-303. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20210518-00256 复制
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糖尿病微血管病变可以累及各个系统末梢微血管，如眼、肾脏、神经系统、四肢、皮肤、皮下组织、骨骼肌等[1-2]。糖尿病视网膜病变（DR）和糖尿病肾病（DN）是最常见的微血管病变，也是引起视力丧失和尿毒症的最主要原因之一，研究表明两者具有相似的发病机制，可能与血管内皮功能损伤有关，但两种病变之间的关联性仍有待进一步探索[3]。光相干断层扫描血管成像（OCTA）是一种新型无创检查设备，可以检测血管中移动的血细胞，获得视网膜血流密度分层图像，提供定量参数，对不同层次血管进行量化分析[4-5]。本研究采用OCTA观察2型糖尿病（T2DM）不伴DR患者的黄斑区微血管结构，同时将尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）作为早期肾功能损伤的重要指标，分析OCTA参数与UACR的相关性，探讨T2DM患者不同微血管病变之间的关联。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面研究。本研究经徐州市第一人民医院伦理委员会审批（批准号：xyyll［2017］008号）。遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有受检者均获知情并签署书面知情同意书。
2017年10月至2018年4月于徐州市第一人民医院眼科行眼底筛查的T2DM患者100例100只眼（T2DM组）和同期健康对照者27名27只眼（正常对照组）纳入本研究。T2DM组纳入标准：（1）符合T2DM诊断标准[6]；（2）散瞳眼底检查及标准7视野眼底彩色照相排除DR。正常对照组纳入标准：（1）既往无糖尿病病史，糖化血红蛋白（HbA1c）及空腹血糖均在正常范围；（2）最佳矫正视力（BCVA）≥1.0。受检者排除标准：（1）患有严重高血压、心血管疾病等全身性疾病；（2）眼部外伤、手术史、长期眼局部用药史、长期配戴角膜接触镜（硬性或软性）；（3）斜弱视、角膜病、晶状体异常（除轻度白内障）、葡萄膜炎、视网膜神经血管疾病；（4）等效球镜绝对值＞3 D；（5）尿路感染、24 h内运动、感染、发热、充血性心力衰竭、月经、先天性肾脏异常等；（6）OCTA图像信号强度＜6或伪迹严重者，视网膜病变导致自动分层错误者；（7）不能配合完成全部检查者。
所有受检者均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜和散瞳后眼底、标准7视野眼底彩色照相、OCTA以及空腹血糖、HbA1c、尿白蛋白、尿肌酐和UACR检查。测量受检者身高、体重、腰围、臀围和血压，计算体重指数（BMI）、腰臀比。采用日本Topcon公司TRC-NW400眼底照相机行标准7视野眼底彩色照相检查。图像采集后由两名资深眼底病医师对图片进行判读，对结果不一致的图像，由第3名医师判读并决定结果[7]。
受检者禁食10～12 h后清晨采集静脉血，检测空腹血糖、HbA1c；留取清晨首次尿液检测尿白蛋白、尿肌酐和UACR。所有样本均于当日上午送检。
T2DM组患者根据UACR再分为A1组（UACR<30 mg/g）、A2组（UACR 30～300 mg/g）、A3组（UACR＞300 mg/g），分别为38例38只眼、40例40只眼、22例22只眼。A1组、A2组、A3组、正常对照组男性、女性分别为10、22、16、9例和17、16、24、13例。4组受检者性别构成比比较，差异无统计学意义（χ2=3.790，P=0.280）；年龄、眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BMI、空腹血糖、HbAlc比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腰臀比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。A1组、A2组、A3组患者UACR、尿白蛋白、尿肌酐比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表1
4组受检者基线资料比较（
）
表2
4组受检眼黄斑区整体及不同分区SCP血流密度比较（%，
）
采用美国OptVue公司RTVue XR Avanti OCTA仪对受检者右眼黄斑区行OCTA检查。检查由同一名操作熟练的眼科医师完成。扫描程序HD AngioVue，扫描范围6 mm×6 mm，采用分频幅去相干模块进行7 kHz轴向扫描血流图像，受检眼注视目镜中蓝色指示灯3 s以上，进行X轴、Y轴扫描。图像信号强度＞6。系统测量软件自动将黄斑中心凹6 mm内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心的3个同心圆，分别是直径1 mm的中心凹区、1～3 mm的旁中心凹、 3～6 mm的中心凹周围区。采用设备自带软件（版本2019.0.0.18）测量黄斑区6 mm范围内整体和不同分区浅层毛细血管丛（SCP）、深层毛细血管丛（DCP）的血流密度以及黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积、周长（PERIM）、非圆度指数（AI）（图1）。SCP定义为内界膜下3 μm至内丛状层下10 μm层面；DCP定义为内丛状层下10～70 μm层面；AI定义为PERIM/等面积标准圆周长[8]。
图1
受检眼黄斑区6 mm×6 mm范围OCTA像。1A、1B分别示SCP、DCP中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区分区示意图；1C示FAZ，内圈黄色线内区域。SCP：浅层毛细血管丛；DCP：深层毛细血管丛；FAZ：黄斑中心凹无血管区
采用SPSS 19.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
）表示；描述性资料采用频数或百分比（%）表示。分类变量采用χ2检验，正态性检验采用S-W检验，方差齐性采用Levene检验。符合正态性分布和方差齐性的资料行单因素方差分析，反之采用K-W检验，均进行两两多重比较。OCTA参数与UACR值行Spearman相关分析。检验水准α=0.05，采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A1组、A2组、A3组、正常对照组受检眼黄斑区SCP整体、中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；随UACR增加， SCP各区域血流密度均呈下降趋势（表2）。组间SCP血流密度两两比较，A2组与A1组、对照组整体、旁中心凹区之间的差异有统计学意义（P=0.046、0.024、0.010、0.044）；A3组与A2组、A1组、对照组整体、中心凹区、中心凹周围区之间的差异有统计学意义（P=0.000、0.000、0.000、0.004、0.007、0.001、0.000、0.000、0.000）；A3组与A1组、对照组旁中心凹区之间的差异有统计学意义（P=0.000、0.001）。
A1组、A2组、A3组、正常对照组受检眼黄斑区DCP 整体、中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；随UACR增加，DCP各区域血流密度均呈下降趋势（表3）。组间DCP血流密度两两比较，A3组与A2组、A1组、对照组整体、中心凹区之间的差异有统计学意义（P=0.004、0.000、0.000、0.001、0.008、0.013）；A3组与A1组、对照组旁中心凹区、中心凹周围区之间的差异均有统计学意义（P=0.008、0.013、0.010、0.047）。
表3
4组受检眼黄斑区整体及不同分区DCP血流密度比较（%，
）
A1组、A2组、A3组、正常对照组受检眼FAZ面积、PERIM、AI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
表4
4组受检眼黄斑区FAZ面积、周长、AI比较（
）
Spearman相关性分析结果显示，T2DM患者空腹血糖、HbAlc与UACR无相关性（P＞0.05）；BMI、黄斑区SCP中心凹区以及DCP整体、中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度与UACR不具有相关性（|r|＜0.3，P＞0.05）；SCP 整体、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度与UACR呈负相关（P＜0.05）（表5，图2）。
表5
T2DM患者BMI、空腹血糖、HbAlc以及SCP、DCP血流密度与UACR的相关性分析
图2
T2DM患者受检眼黄斑区SCP血流密度与UACR的相关性散点图。2A示整体血流密度与UACR的相关性；2B示旁中心凹区血流密度与UACR的相关性；2C示中心凹周围区血流密度与UACR的相关性。T2DM：2型糖尿病；SCP：浅层毛细血管丛；UACR：尿白蛋白/尿肌酐比值
3 讨论
糖尿病微血管病变是糖尿病患者发病率和死亡率高的重要原因，其中DN发病率为20%～40%，许多患者最终需要进行维持性透析或肾移植，给家庭、社会造成极大的经济负担[9]。DN筛查一直是糖尿病诊治指南推荐的主要内容，指南中提出糖尿病患者一旦确诊即推荐增加监测次数，以便指导治疗及监测病情变化[6]。目前糖尿病微血管病变之间的关联并不明确[10-11]。我国DR临床诊疗指南中将视网膜微动脉瘤作为DR诊断标准[7]，但可能在这之前视网膜微血管循环已经发生了改变，出现了OCTA能监测到的血流密度和血管形态变化[12-13]。如果能发现糖尿病微血管病变之间的关联，并通过OCTA早期发现视网膜血管微循环改变，将有助于评估其他糖尿病相关微血管病变。
本研究结果显示，T2DM患者和正常对照组受检者BMI、空腹血糖、HbA1c比较差异有统计学意义，此3项因素是DN的危险因素。Lou等[14]研究也发现BMI＞24 kg/m2、HbA1c＞7.5%、空腹血糖＞11 mmol/L以及DR是T2DM患者发生DN的重要危险因素。这提示DN的监测中除常规生化检查，体型管理也很重要。
与正常对照组和A1组比较，A2组受检眼SCP旁中心凹区血流密度下降，差异有统计学意义；与正常对照组、A1组、A2组受检眼比较，A3组受检眼DCP中心凹区和SCP中心凹区、中心凹周围区血流密度下降，差异有统计学意义。此结果提示在UACR中度升高时，血流密度降低以SCP旁中心凹区为主，持续升高后，不仅SCP各区域血流密度下降，DCP中心凹区血流密度也受到影响。其原因可能与T2DM患者高血糖状态引起的黄斑区视网膜持续缺血缺氧有关。既往有研究发现不伴DR的T2DM患者视网膜已处于相对缺氧状态，色觉和对比敏感度也显著降低[15-16]。本研究结果显示，T2DM患者视网膜微血管病变早期，以SCP旁中心凹区缺血最为严重。SCP中心凹周围区的血管内径较旁中心凹区相对粗大，视网膜血管网血供获取更多；SCP中心凹区和DCP各区域脉络膜毛细血管网血供相对丰富，所以这些区域血供尚可维持，血流密度下降并不明显，而在SCP旁中心凹区发生严重缺血。当UACR升高时，DCP中心凹区血流密度显著下降，说明在病情进展中，DCP和脉络膜血管网也出现了缺血缺氧的情况。
与正常对照组比较，A1组受检眼SCP、DCP各参数差异无统计学意义。但有研究显示，尿白蛋白含量单独作为指标时，正常白蛋白尿组与对照组SCP、DCP各参数差异有统计学意义[17]。这个差异可能和尿白蛋白含量经尿肌酐值矫正尿比重后有关。在指南推荐的肾功能监测中UACR对DN的诊断意义更大[6,9]。Sasso等[18]、Kaewput等[19]发现DR出现早于DN，而黄斑区微循环改变和血流密度下降可能发生在DR之前。本研究中T2DM患者和正常对照组受检眼FAZ面积、PERIM、AI差异无统计学意义。AI是FAZ周长与面积等大标准圆周长的比值，可反映FAZ不规则程度，此结果表明在DR出现之前，黄斑区微循环改变主要是以血流参数改变为主，FAZ形态学的改变可能并不显著。OCTA能检测出视网膜微血管变化，并可重复追踪同一部位，有助于监测DN病情变化。
本研究结果显示，黄斑区SCP整体、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度与UACR成负相关。DR与DN可能有相近的病理学基础，两种病变有一定相关性，同时DR是DN诊断条件之一[6,20-21]。在高血糖的内环境中，肾小球和视网膜毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生等病理改变导致肾小球滤过率和视网膜血流密度下降[10,13]。通过OCTA能够对DR和DN病情监测提供更有效的方式[22-23]。本研究中，黄斑区SCP整体血流密度与UACR相关性最高（r=0.376）。Cankurtaran等[13]研究发现，SCP整体血流密度与尿白蛋白含量相关（r=0.356）。与单纯尿白蛋白含量比较，UACR与SCP整体相关性可能更高。DN发病隐匿，早期症状不易察觉，一旦进入显性蛋白尿期后，进展至终末期肾病的速度大约是其他肾脏病变的14倍，且在任何水平的估算肾小球滤过率条件下，UACR高低与心血管疾病风险、肾脏疾病进展快慢及死亡率有密切相关性[24]。因此DN的早期筛查对改善预后，提高糖尿病患者生存质量有重要意义，本研究为DN的早期发现和病情评估提供了新思路，OCTA血流参数可能成为T2DM患者肾功能损害的独立预测因素。
OCTA采用三维追踪去投影技术，对血管分层成像，量化视网膜和脉络膜血管丛的血管密度及病灶面积，是糖尿病微血管病变监测评估的有效辅助检查[21,25]。OCTA检查无创，对血管丛细节显示更清楚，不仅可以提供本研究中涉及的各种参数，还可以分析血管弯曲度、血管口径、血管周长指数、骨骼化血管密度、灌注密度、分形维数、血管反应性等参数[26-27]，能够在糖尿病微血管病变早期发现和定期监测中起到重要作用。
本研究的不足是采用眼底彩色照相诊断DR，未进行荧光素眼底血管造影检查，OCTA结果中未涉及脉络膜和视盘血流密度、视网膜厚度等参数。期待大样本前瞻性研究能够进一步探索OCTA血流参数与糖尿病微血管病变之间的关系。
糖尿病微血管病变可以累及各个系统末梢微血管，如眼、肾脏、神经系统、四肢、皮肤、皮下组织、骨骼肌等[1-2]。糖尿病视网膜病变（DR）和糖尿病肾病（DN）是最常见的微血管病变，也是引起视力丧失和尿毒症的最主要原因之一，研究表明两者具有相似的发病机制，可能与血管内皮功能损伤有关，但两种病变之间的关联性仍有待进一步探索[3]。光相干断层扫描血管成像（OCTA）是一种新型无创检查设备，可以检测血管中移动的血细胞，获得视网膜血流密度分层图像，提供定量参数，对不同层次血管进行量化分析[4-5]。本研究采用OCTA观察2型糖尿病（T2DM）不伴DR患者的黄斑区微血管结构，同时将尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）作为早期肾功能损伤的重要指标，分析OCTA参数与UACR的相关性，探讨T2DM患者不同微血管病变之间的关联。现将结果报道如下。
1 对象和方法
横断面研究。本研究经徐州市第一人民医院伦理委员会审批（批准号：xyyll［2017］008号）。遵循《赫尔辛基宣言》原则，所有受检者均获知情并签署书面知情同意书。
2017年10月至2018年4月于徐州市第一人民医院眼科行眼底筛查的T2DM患者100例100只眼（T2DM组）和同期健康对照者27名27只眼（正常对照组）纳入本研究。T2DM组纳入标准：（1）符合T2DM诊断标准[6]；（2）散瞳眼底检查及标准7视野眼底彩色照相排除DR。正常对照组纳入标准：（1）既往无糖尿病病史，糖化血红蛋白（HbA1c）及空腹血糖均在正常范围；（2）最佳矫正视力（BCVA）≥1.0。受检者排除标准：（1）患有严重高血压、心血管疾病等全身性疾病；（2）眼部外伤、手术史、长期眼局部用药史、长期配戴角膜接触镜（硬性或软性）；（3）斜弱视、角膜病、晶状体异常（除轻度白内障）、葡萄膜炎、视网膜神经血管疾病；（4）等效球镜绝对值＞3 D；（5）尿路感染、24 h内运动、感染、发热、充血性心力衰竭、月经、先天性肾脏异常等；（6）OCTA图像信号强度＜6或伪迹严重者，视网膜病变导致自动分层错误者；（7）不能配合完成全部检查者。
所有受检者均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜和散瞳后眼底、标准7视野眼底彩色照相、OCTA以及空腹血糖、HbA1c、尿白蛋白、尿肌酐和UACR检查。测量受检者身高、体重、腰围、臀围和血压，计算体重指数（BMI）、腰臀比。采用日本Topcon公司TRC-NW400眼底照相机行标准7视野眼底彩色照相检查。图像采集后由两名资深眼底病医师对图片进行判读，对结果不一致的图像，由第3名医师判读并决定结果[7]。
受检者禁食10～12 h后清晨采集静脉血，检测空腹血糖、HbA1c；留取清晨首次尿液检测尿白蛋白、尿肌酐和UACR。所有样本均于当日上午送检。
T2DM组患者根据UACR再分为A1组（UACR<30 mg/g）、A2组（UACR 30～300 mg/g）、A3组（UACR＞300 mg/g），分别为38例38只眼、40例40只眼、22例22只眼。A1组、A2组、A3组、正常对照组男性、女性分别为10、22、16、9例和17、16、24、13例。4组受检者性别构成比比较，差异无统计学意义（χ2=3.790，P=0.280）；年龄、眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；BMI、空腹血糖、HbAlc比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；腰臀比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。A1组、A2组、A3组患者UACR、尿白蛋白、尿肌酐比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；糖尿病病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表1
4组受检者基线资料比较（）
表2
4组受检眼黄斑区整体及不同分区SCP血流密度比较（%，）
采用美国OptVue公司RTVue XR Avanti OCTA仪对受检者右眼黄斑区行OCTA检查。检查由同一名操作熟练的眼科医师完成。扫描程序HD AngioVue，扫描范围6 mm×6 mm，采用分频幅去相干模块进行7 kHz轴向扫描血流图像，受检眼注视目镜中蓝色指示灯3 s以上，进行X轴、Y轴扫描。图像信号强度＞6。系统测量软件自动将黄斑中心凹6 mm内视网膜划分为以黄斑中心凹为中心的3个同心圆，分别是直径1 mm的中心凹区、1～3 mm的旁中心凹、 3～6 mm的中心凹周围区。采用设备自带软件（版本2019.0.0.18）测量黄斑区6 mm范围内整体和不同分区浅层毛细血管丛（SCP）、深层毛细血管丛（DCP）的血流密度以及黄斑中心凹无血管区（FAZ）面积、周长（PERIM）、非圆度指数（AI）（图1）。SCP定义为内界膜下3 μm至内丛状层下10 μm层面；DCP定义为内丛状层下10～70 μm层面；AI定义为PERIM/等面积标准圆周长[8]。
图1
受检眼黄斑区6 mm×6 mm范围OCTA像。1A、1B分别示SCP、DCP中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区分区示意图；1C示FAZ，内圈黄色线内区域。SCP：浅层毛细血管丛；DCP：深层毛细血管丛；FAZ：黄斑中心凹无血管区
采用SPSS 19.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示；描述性资料采用频数或百分比（%）表示。分类变量采用χ2检验，正态性检验采用S-W检验，方差齐性采用Levene检验。符合正态性分布和方差齐性的资料行单因素方差分析，反之采用K-W检验，均进行两两多重比较。OCTA参数与UACR值行Spearman相关分析。检验水准α=0.05，采用双侧检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A1组、A2组、A3组、正常对照组受检眼黄斑区SCP整体、中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；随UACR增加， SCP各区域血流密度均呈下降趋势（表2）。组间SCP血流密度两两比较，A2组与A1组、对照组整体、旁中心凹区之间的差异有统计学意义（P=0.046、0.024、0.010、0.044）；A3组与A2组、A1组、对照组整体、中心凹区、中心凹周围区之间的差异有统计学意义（P=0.000、0.000、0.000、0.004、0.007、0.001、0.000、0.000、0.000）；A3组与A1组、对照组旁中心凹区之间的差异有统计学意义（P=0.000、0.001）。
A1组、A2组、A3组、正常对照组受检眼黄斑区DCP 整体、中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；随UACR增加，DCP各区域血流密度均呈下降趋势（表3）。组间DCP血流密度两两比较，A3组与A2组、A1组、对照组整体、中心凹区之间的差异有统计学意义（P=0.004、0.000、0.000、0.001、0.008、0.013）；A3组与A1组、对照组旁中心凹区、中心凹周围区之间的差异均有统计学意义（P=0.008、0.013、0.010、0.047）。
表3
4组受检眼黄斑区整体及不同分区DCP血流密度比较（%，）
A1组、A2组、A3组、正常对照组受检眼FAZ面积、PERIM、AI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
表4
4组受检眼黄斑区FAZ面积、周长、AI比较（）
Spearman相关性分析结果显示，T2DM患者空腹血糖、HbAlc与UACR无相关性（P＞0.05）；BMI、黄斑区SCP中心凹区以及DCP整体、中心凹区、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度与UACR不具有相关性（|r|＜0.3，P＞0.05）；SCP 整体、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度与UACR呈负相关（P＜0.05）（表5，图2）。
表5
T2DM患者BMI、空腹血糖、HbAlc以及SCP、DCP血流密度与UACR的相关性分析
图2
T2DM患者受检眼黄斑区SCP血流密度与UACR的相关性散点图。2A示整体血流密度与UACR的相关性；2B示旁中心凹区血流密度与UACR的相关性；2C示中心凹周围区血流密度与UACR的相关性。T2DM：2型糖尿病；SCP：浅层毛细血管丛；UACR：尿白蛋白/尿肌酐比值
3 讨论
糖尿病微血管病变是糖尿病患者发病率和死亡率高的重要原因，其中DN发病率为20%～40%，许多患者最终需要进行维持性透析或肾移植，给家庭、社会造成极大的经济负担[9]。DN筛查一直是糖尿病诊治指南推荐的主要内容，指南中提出糖尿病患者一旦确诊即推荐增加监测次数，以便指导治疗及监测病情变化[6]。目前糖尿病微血管病变之间的关联并不明确[10-11]。我国DR临床诊疗指南中将视网膜微动脉瘤作为DR诊断标准[7]，但可能在这之前视网膜微血管循环已经发生了改变，出现了OCTA能监测到的血流密度和血管形态变化[12-13]。如果能发现糖尿病微血管病变之间的关联，并通过OCTA早期发现视网膜血管微循环改变，将有助于评估其他糖尿病相关微血管病变。
本研究结果显示，T2DM患者和正常对照组受检者BMI、空腹血糖、HbA1c比较差异有统计学意义，此3项因素是DN的危险因素。Lou等[14]研究也发现BMI＞24 kg/m2、HbA1c＞7.5%、空腹血糖＞11 mmol/L以及DR是T2DM患者发生DN的重要危险因素。这提示DN的监测中除常规生化检查，体型管理也很重要。
与正常对照组和A1组比较，A2组受检眼SCP旁中心凹区血流密度下降，差异有统计学意义；与正常对照组、A1组、A2组受检眼比较，A3组受检眼DCP中心凹区和SCP中心凹区、中心凹周围区血流密度下降，差异有统计学意义。此结果提示在UACR中度升高时，血流密度降低以SCP旁中心凹区为主，持续升高后，不仅SCP各区域血流密度下降，DCP中心凹区血流密度也受到影响。其原因可能与T2DM患者高血糖状态引起的黄斑区视网膜持续缺血缺氧有关。既往有研究发现不伴DR的T2DM患者视网膜已处于相对缺氧状态，色觉和对比敏感度也显著降低[15-16]。本研究结果显示，T2DM患者视网膜微血管病变早期，以SCP旁中心凹区缺血最为严重。SCP中心凹周围区的血管内径较旁中心凹区相对粗大，视网膜血管网血供获取更多；SCP中心凹区和DCP各区域脉络膜毛细血管网血供相对丰富，所以这些区域血供尚可维持，血流密度下降并不明显，而在SCP旁中心凹区发生严重缺血。当UACR升高时，DCP中心凹区血流密度显著下降，说明在病情进展中，DCP和脉络膜血管网也出现了缺血缺氧的情况。
与正常对照组比较，A1组受检眼SCP、DCP各参数差异无统计学意义。但有研究显示，尿白蛋白含量单独作为指标时，正常白蛋白尿组与对照组SCP、DCP各参数差异有统计学意义[17]。这个差异可能和尿白蛋白含量经尿肌酐值矫正尿比重后有关。在指南推荐的肾功能监测中UACR对DN的诊断意义更大[6,9]。Sasso等[18]、Kaewput等[19]发现DR出现早于DN，而黄斑区微循环改变和血流密度下降可能发生在DR之前。本研究中T2DM患者和正常对照组受检眼FAZ面积、PERIM、AI差异无统计学意义。AI是FAZ周长与面积等大标准圆周长的比值，可反映FAZ不规则程度，此结果表明在DR出现之前，黄斑区微循环改变主要是以血流参数改变为主，FAZ形态学的改变可能并不显著。OCTA能检测出视网膜微血管变化，并可重复追踪同一部位，有助于监测DN病情变化。
本研究结果显示，黄斑区SCP整体、旁中心凹区、中心凹周围区血流密度与UACR成负相关。DR与DN可能有相近的病理学基础，两种病变有一定相关性，同时DR是DN诊断条件之一[6,20-21]。在高血糖的内环境中，肾小球和视网膜毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生等病理改变导致肾小球滤过率和视网膜血流密度下降[10,13]。通过OCTA能够对DR和DN病情监测提供更有效的方式[22-23]。本研究中，黄斑区SCP整体血流密度与UACR相关性最高（r=0.376）。Cankurtaran等[13]研究发现，SCP整体血流密度与尿白蛋白含量相关（r=0.356）。与单纯尿白蛋白含量比较，UACR与SCP整体相关性可能更高。DN发病隐匿，早期症状不易察觉，一旦进入显性蛋白尿期后，进展至终末期肾病的速度大约是其他肾脏病变的14倍，且在任何水平的估算肾小球滤过率条件下，UACR高低与心血管疾病风险、肾脏疾病进展快慢及死亡率有密切相关性[24]。因此DN的早期筛查对改善预后，提高糖尿病患者生存质量有重要意义，本研究为DN的早期发现和病情评估提供了新思路，OCTA血流参数可能成为T2DM患者肾功能损害的独立预测因素。
OCTA采用三维追踪去投影技术，对血管分层成像，量化视网膜和脉络膜血管丛的血管密度及病灶面积，是糖尿病微血管病变监测评估的有效辅助检查[21,25]。OCTA检查无创，对血管丛细节显示更清楚，不仅可以提供本研究中涉及的各种参数，还可以分析血管弯曲度、血管口径、血管周长指数、骨骼化血管密度、灌注密度、分形维数、血管反应性等参数[26-27]，能够在糖尿病微血管病变早期发现和定期监测中起到重要作用。
本研究的不足是采用眼底彩色照相诊断DR，未进行荧光素眼底血管造影检查，OCTA结果中未涉及脉络膜和视盘血流密度、视网膜厚度等参数。期待大样本前瞻性研究能够进一步探索OCTA血流参数与糖尿病微血管病变之间的关系。
