近视牵引性黄斑病变（MTM）是高度近视最常见的黄斑病变，其进展缓慢，黄斑区视网膜劈裂、黄斑区视网膜脱离和黄斑裂孔是其主要表现。在各种牵引机制的综合作用下，MTM可能表现为解剖结构稳定、病情进展或自发好转。MTM自发好转可能性小且BCVA改善程度不一，而MTM的恶化风险随其程度发展而提高。临床上应注意患者的随访，适时手术治疗，以防病变进展至威胁患者视觉的严重阶段。
引用本文： 罗楠, 刘炳乾, 吕林. 近视牵引性黄斑病变的自然病程. 中华眼底病杂志, 2020, 36(12): 983-987. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20200907-00433 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
高度近视通常指屈光度较高的一种眼球状态；病理性近视则指高度近视合并退行性眼底改变，为不可逆致盲眼病[1]。近视性黄斑病变是高度近视视觉障碍的重要原因[2]。高度近视黄斑区视网膜劈裂（MRS）是黄斑区视网膜神经上皮层层间分离，由Takano和Kishi[3]首次通过OCT技术进行了描述。Panozzo和Mercanti[4]提出近视牵引性黄斑病变（MTM）概念用于描述MRS、黄斑裂孔（MH）、黄斑区视网膜脱离（MD）等与牵引力相关的各种近视性黄斑损害。据报道，MTM是最常见的近视性黄斑病变[4-6]。目前，MTM手术治疗在具体术式上仍存在争议[2]。了解MTM的自然病程对确定手术时机、制定治疗方案具有重要的作用。本文旨在综述MTM自然病程研究已有的报道，总结MTM演化规律，为临床工作提供思路。
1 MTM随访观察的变化
MTM为一种缓慢进展的视网膜退行性改变，随访期间多数患眼保持解剖结构稳定，少数患眼发生进展，偶见自发缓解。
MTM进展是指黄斑区解剖结构恶化，OCT图像上表现为病变加重或出现新的病变类型，如正常区域出现新病变、MRS高度增加、出现MD或MH、板层MH（LMH）增宽加深或转为全层MH（FTMH）等[6-11]。文献报道，MTM进展与眼轴长度（AL）延长、后巩膜葡萄肿（PS）、脉络膜萎缩和玻璃体-视网膜界面牵引等因素密切相关[11-12]；但也有学者提出MTM进展与AL延长无关[6, 13]，而可能与眼球形状相关[6]。据较大样本量的自然病程研究统计，MTM进展率为11.7%～28.6%[8-9, 11-12, 14]。
Benhamou等[15]观察21只合并PS的MRS患眼，78%的患眼在超过12个月的随访中保持稳定，存在玻璃体黄斑牵引（VMT）的1只眼在随访中进展为FTMH，另有6只眼发生LMH。作者推测PS发展引起视网膜延展，致使MRS的中心凹囊肿破裂形成LMH，而合并VMT时有发生FTMH的风险，但未观察到LMH进展为FTMH的过程。
Gaucher等[7]发现，牵引和中心凹脱离是出现MH的风险因素，其报道的29只MRS患眼中，50.0%存在牵引性病变，34.5%进展为中心凹脱离，其中5只眼在5年内发生FTMH。Rey等[9]报道，28.6%的MRS患眼在平均随访15.7个月后出现进展，而其中81.3%的进展眼有VMT或视网膜前膜。dell'Omo等[10]观察44只LMH患眼，均存在视网膜前膜和（或）与裂孔相关的视网膜前增生，最终41.0%的患眼出现LMH扩大或加深，9.0%的患眼3年内进展为FTMH。这些研究中的高进展率进一步证明MTM进展与牵引密切相关。
MTM进展风险随病变程度加重而增加，严重MTM患眼需要更频繁的随访和更及时的干预。Ripandelli等[14]发现MTM手术干预率与病变程度密切相关，在平均66个月的随访中，11.7%的患眼因病情进展而行手术治疗，其中出现单纯性视网膜前膜者仅为2.0%，出现MRS或MH（包括FTMH和LMH）者为20.0%～25.0%，出现MD者则高达50.0%。该研究显示在有限的随访期限内，仅少数MTM会进展并需要手术干预，但是即便病情进展，手术与否仍然取决于手术者的判断和患者意愿，因此采用手术干预率代表进展率并不准确。
另有学者也对此进行了较大样本的分析研究。Shimada等[8]根据MRS的位置与范围将207只MRS患眼分类为S0～S4组，平均36.2个月的随访中11.6%的患眼进展。S4组进展率高达42.9%，明显高于其他组，但其中也有10.7%的患眼出现自发好转（表1），并提出MRS严重者状态不稳定。Xia等[12]将MTM患眼的对侧眼分类为黄斑结构正常组、MRS组、MD组和FTMH组，在平均24.7个月的随访期内，各组进展率分别为11%、24%、60%和60%。该研究结果支持MTM发展的风险随其严重程度加重而提高的结论。
表1
Shimada等[8]对MRS*的分类及对应的进展率和自发好转率
2 MTM中病变存在着独立或关联的发展模式
MRS、MD和MH是MTM不同进展阶段的不同表现，三者可独立存在也可合并出现，其中MRS是最常见的病变[5]。研究发现，此三类病变进展存在一定模式。
MTM中MH并非一定引起MD，而可能是由MRS或MD发展而来。Takano和Kishi[3]发现，即使不存在MH，也有34%的合并后巩膜葡萄肿的高度近视眼发生MRS或MD；之后又有其他学者报道了类似病例[16-17]。Shimada等[18]报道，经24～54个月随访，2只MRS合并VMT的患眼进展为MH，而2例MRS患眼在无VMT的情况下进展为MD，据此作者认为存在玻璃体牵引时MRS可能发展为MH，若无玻璃体牵引则可能进展为不合并MH的MD。有研究表明，MRS是MH手术预后的负面预测因素[19-20]。Li等[13]报道，合并MRS和不合并MRS的FTMH患眼AL、等效球镜度数（SER）和PS发生率之间的差异有统计学意义，推测两者可能存在不同的发展机制。
MRS自身也可能存在一定发展模式。有研究者假设在PS的曲率基础上，黄斑受到牵引，视网膜内界膜（ILM）至内核层首先受累，称为视网膜内层劈裂（I-MRS），然后劈裂逐渐向外发展，累及外丛状层以外层面时称为视网膜外层劈裂（O-MRS），最终视网膜神经上皮层与RPE层也分离，形成MD[21]。此外，ILM脱离也被认为是MRS的一类[22-23]。Fujimoto等[22]发现，ILM的延展不顺应性可能导致ILM脱离，并且与中心凹脱离存在相关性。Parolini等[6]在MTM患眼长期随访资料中观察到I-MRS进展至O-MRS或从I-MRS进展至MD的过程。但也有学者报道MRS始于中心凹的外丛状层并向中心凹外区域发展[24]。高度近视眼中O-MRS较I-MRS更常见[15, 25-26]，临床实践中观察到部分患者在随访开始时仅表现为O-MRS，也有部分患眼检出I-MRS合并O-MRS，只有对无MTM的高度近视眼进行长期前瞻性观察才能确定MRS的进展模式[6]。Ruiz-Medrano等[2]提出对高度近视黄斑病变的ATN分期系统。Li等[13]对ATN分期系统中MTM的分期（表2）进行研究，发现在SER、AL和PS发生率上，同属T1分期的I-MRS组与O-MRS组具有显著差异，而O-MRS组与I-MRS合并O-MRS组无显著差异，据此认为后两组应归类在同一分期。
表2
ATN系统中MTM分期[2]
Shimada等[27]在前瞻性观察中归纳出MRS进展至MD的4个阶段：（1）O-MRS；（2）劈裂区域内形成黄斑外部LMH（O-LMH）和小范围的MD；（3）MRS向水平方向分离，同时O-LMH和视网膜脱离扩大；（4）O-LMH周围的劈裂逐渐消退，裂孔上缘与原有劈裂结构的上缘贴附，视网膜脱离进一步扩大。作者推测作用于视网膜内表面的牵引力通过劈裂的柱状结构传递至外层视网膜使之增厚，达到应力临界点后形成O-LMH，导致劈裂中的积液不断进入视网膜神经上皮层与RPE层间引起MD，于是裂孔和MD伴随周边劈裂消退而逐渐进展。
Sun等[28]则经类似研究总结出由MRS进展至FTMH的两种进展模式。模式一：从MRS至MD的演化步骤与Shimada等[27]假设一致，最终MD的顶部破裂开放形成FTMH；模式二：MRS顶部或中心凹假性囊肿破裂形成黄斑内部LMH（I-LMH），伴随着MRS逐渐消退，I-LMH逐渐加深，最终当裂孔达到RPE层时I-LMH演变为FTMH。
最新一项研究分析了72只MTM患眼2～9年内至少3次OCT检查资料，提出MTM两种进展模式即视网膜模式和中心凹模式（表3）[6]。前者主要与轴向牵引有关，表现为MRS向MD的发展，后者则主要与切向牵引相关，表现为MH的发展，两者可合并或独立存在，并且各阶段间的进展速度逐渐加快，同时伴随BCVA下降。
表3
Parolini等[6]提出的近视牵引性黄斑病变进展模式
玻璃体-视网膜血管牵引相关血管旁异常（PVA）导致MRS和MD似乎是MTM的另一种发展模式[25, 29-35]，并与黄斑型PS相关[25, 29, 31-32]。PVA与MRS密切相关，多个研究发现MRS患眼中血管旁视网膜囊肿、劈裂和板层裂孔等PVA的发生率较高，推测在牵引持续作用下血管旁劈裂可逐渐延伸至黄斑区导致MRS[29, 31-32, 36]。Xiao等[23]报道，由于中心凹无血管的解剖特点，PVA相关劈裂主要表现为中心凹豁免的内层劈裂，并最终可能发展为外层劈裂。Shinohara等[25]也报道I-MRS更可能伴随PVA，而O-MRS更多的与PS和AL延长有关。此外，Hsieh和Yang[30]报道8例与PVA相关性FTMH引起的MD。对于PVA相关性MTM的病程特点仍需更多的纵向研究。
3 MTM偶见自发恢复
2002年，Benhamou等[15]报道1例MRS患眼随访中出现一过性消退。其后逐渐有数篇研究报道MTM无需手术干预而自发好转，包括解剖学部分和完全缓解[8, 10, 12, 26, 37-49]。并非所有患者视力都随解剖学好转而提高，原因可能与MTM患眼光感受器长期受损和合并其他视网膜病变有关[12, 42-43, 48]。MTM自发好转率并不高，4项较大样本的回顾性研究对MTM的自发好转率作出统计，分别为3.9%（8/207）[8]、7%（7/99）[12]、7%（7/96）[11]和11.4%（5/44）[10]。
不同程度MTM均可能自发好转[8]，即使是MRS、MD和MH均存在的严重病例[41]。但MTM患眼中的病变并非同时发生好转。Sayanagi等[38]报道2只MTM患眼在MRS消退后出现MH合并MD；Yu等[42]报道1只MTM患眼MH闭合、MD消退后出现MRS。另外，值得注意的是，MTM自发好转后仍可能加重或复发。Ono等[49]报道1只高度近视眼13个月内反复出现3次FTMH合并MD的形成和消退。Parolini等[6]报道1只高度近视眼在牵引因玻璃体后脱离松解后出现MRS部分消退，但2年后MRS加重并进展为MD。自发好转也许仅是MTM自然演化中的一个阶段，患者即便发生自发好转也需要继续长期随访。
MTM自发好转的机制尚无定论，多数学者认为这种恢复是综合因素作用的结果，主要与牵引力自发松解使得视网膜张力缓解有关，表现为完全性玻璃体后脱离[8, 37, 44, 47]、VMT自发松解[11, 12, 40-41]、ILM自发破裂或脱离变平复[8, 40]等；也有学者认为与RPE层对视网膜下液转运[38, 42, 46]、巩膜曲率改变[46]、脱离视网膜的可动性[38, 49]、Müller细胞增生修复[44]以及MH大小[42, 48-49]等因素有关。另有学者发现在无玻璃体牵引自发松解或玻璃体后脱离的情况下MTM也能自发好转[26, 39]，说明仍有未知机制参与其中。但不足的是，上述多数研究由于自发好转的样本量过小，无法进行可靠的统计学分析。
高度近视通常指屈光度较高的一种眼球状态；病理性近视则指高度近视合并退行性眼底改变，为不可逆致盲眼病[1]。近视性黄斑病变是高度近视视觉障碍的重要原因[2]。高度近视黄斑区视网膜劈裂（MRS）是黄斑区视网膜神经上皮层层间分离，由Takano和Kishi[3]首次通过OCT技术进行了描述。Panozzo和Mercanti[4]提出近视牵引性黄斑病变（MTM）概念用于描述MRS、黄斑裂孔（MH）、黄斑区视网膜脱离（MD）等与牵引力相关的各种近视性黄斑损害。据报道，MTM是最常见的近视性黄斑病变[4-6]。目前，MTM手术治疗在具体术式上仍存在争议[2]。了解MTM的自然病程对确定手术时机、制定治疗方案具有重要的作用。本文旨在综述MTM自然病程研究已有的报道，总结MTM演化规律，为临床工作提供思路。
1 MTM随访观察的变化
MTM为一种缓慢进展的视网膜退行性改变，随访期间多数患眼保持解剖结构稳定，少数患眼发生进展，偶见自发缓解。
MTM进展是指黄斑区解剖结构恶化，OCT图像上表现为病变加重或出现新的病变类型，如正常区域出现新病变、MRS高度增加、出现MD或MH、板层MH（LMH）增宽加深或转为全层MH（FTMH）等[6-11]。文献报道，MTM进展与眼轴长度（AL）延长、后巩膜葡萄肿（PS）、脉络膜萎缩和玻璃体-视网膜界面牵引等因素密切相关[11-12]；但也有学者提出MTM进展与AL延长无关[6, 13]，而可能与眼球形状相关[6]。据较大样本量的自然病程研究统计，MTM进展率为11.7%～28.6%[8-9, 11-12, 14]。
Benhamou等[15]观察21只合并PS的MRS患眼，78%的患眼在超过12个月的随访中保持稳定，存在玻璃体黄斑牵引（VMT）的1只眼在随访中进展为FTMH，另有6只眼发生LMH。作者推测PS发展引起视网膜延展，致使MRS的中心凹囊肿破裂形成LMH，而合并VMT时有发生FTMH的风险，但未观察到LMH进展为FTMH的过程。
Gaucher等[7]发现，牵引和中心凹脱离是出现MH的风险因素，其报道的29只MRS患眼中，50.0%存在牵引性病变，34.5%进展为中心凹脱离，其中5只眼在5年内发生FTMH。Rey等[9]报道，28.6%的MRS患眼在平均随访15.7个月后出现进展，而其中81.3%的进展眼有VMT或视网膜前膜。dell'Omo等[10]观察44只LMH患眼，均存在视网膜前膜和（或）与裂孔相关的视网膜前增生，最终41.0%的患眼出现LMH扩大或加深，9.0%的患眼3年内进展为FTMH。这些研究中的高进展率进一步证明MTM进展与牵引密切相关。
MTM进展风险随病变程度加重而增加，严重MTM患眼需要更频繁的随访和更及时的干预。Ripandelli等[14]发现MTM手术干预率与病变程度密切相关，在平均66个月的随访中，11.7%的患眼因病情进展而行手术治疗，其中出现单纯性视网膜前膜者仅为2.0%，出现MRS或MH（包括FTMH和LMH）者为20.0%～25.0%，出现MD者则高达50.0%。该研究显示在有限的随访期限内，仅少数MTM会进展并需要手术干预，但是即便病情进展，手术与否仍然取决于手术者的判断和患者意愿，因此采用手术干预率代表进展率并不准确。
另有学者也对此进行了较大样本的分析研究。Shimada等[8]根据MRS的位置与范围将207只MRS患眼分类为S0～S4组，平均36.2个月的随访中11.6%的患眼进展。S4组进展率高达42.9%，明显高于其他组，但其中也有10.7%的患眼出现自发好转（表1），并提出MRS严重者状态不稳定。Xia等[12]将MTM患眼的对侧眼分类为黄斑结构正常组、MRS组、MD组和FTMH组，在平均24.7个月的随访期内，各组进展率分别为11%、24%、60%和60%。该研究结果支持MTM发展的风险随其严重程度加重而提高的结论。
表1
Shimada等[8]对MRS*的分类及对应的进展率和自发好转率
2 MTM中病变存在着独立或关联的发展模式
MRS、MD和MH是MTM不同进展阶段的不同表现，三者可独立存在也可合并出现，其中MRS是最常见的病变[5]。研究发现，此三类病变进展存在一定模式。
MTM中MH并非一定引起MD，而可能是由MRS或MD发展而来。Takano和Kishi[3]发现，即使不存在MH，也有34%的合并后巩膜葡萄肿的高度近视眼发生MRS或MD；之后又有其他学者报道了类似病例[16-17]。Shimada等[18]报道，经24～54个月随访，2只MRS合并VMT的患眼进展为MH，而2例MRS患眼在无VMT的情况下进展为MD，据此作者认为存在玻璃体牵引时MRS可能发展为MH，若无玻璃体牵引则可能进展为不合并MH的MD。有研究表明，MRS是MH手术预后的负面预测因素[19-20]。Li等[13]报道，合并MRS和不合并MRS的FTMH患眼AL、等效球镜度数（SER）和PS发生率之间的差异有统计学意义，推测两者可能存在不同的发展机制。
MRS自身也可能存在一定发展模式。有研究者假设在PS的曲率基础上，黄斑受到牵引，视网膜内界膜（ILM）至内核层首先受累，称为视网膜内层劈裂（I-MRS），然后劈裂逐渐向外发展，累及外丛状层以外层面时称为视网膜外层劈裂（O-MRS），最终视网膜神经上皮层与RPE层也分离，形成MD[21]。此外，ILM脱离也被认为是MRS的一类[22-23]。Fujimoto等[22]发现，ILM的延展不顺应性可能导致ILM脱离，并且与中心凹脱离存在相关性。Parolini等[6]在MTM患眼长期随访资料中观察到I-MRS进展至O-MRS或从I-MRS进展至MD的过程。但也有学者报道MRS始于中心凹的外丛状层并向中心凹外区域发展[24]。高度近视眼中O-MRS较I-MRS更常见[15, 25-26]，临床实践中观察到部分患者在随访开始时仅表现为O-MRS，也有部分患眼检出I-MRS合并O-MRS，只有对无MTM的高度近视眼进行长期前瞻性观察才能确定MRS的进展模式[6]。Ruiz-Medrano等[2]提出对高度近视黄斑病变的ATN分期系统。Li等[13]对ATN分期系统中MTM的分期（表2）进行研究，发现在SER、AL和PS发生率上，同属T1分期的I-MRS组与O-MRS组具有显著差异，而O-MRS组与I-MRS合并O-MRS组无显著差异，据此认为后两组应归类在同一分期。
表2
ATN系统中MTM分期[2]
Shimada等[27]在前瞻性观察中归纳出MRS进展至MD的4个阶段：（1）O-MRS；（2）劈裂区域内形成黄斑外部LMH（O-LMH）和小范围的MD；（3）MRS向水平方向分离，同时O-LMH和视网膜脱离扩大；（4）O-LMH周围的劈裂逐渐消退，裂孔上缘与原有劈裂结构的上缘贴附，视网膜脱离进一步扩大。作者推测作用于视网膜内表面的牵引力通过劈裂的柱状结构传递至外层视网膜使之增厚，达到应力临界点后形成O-LMH，导致劈裂中的积液不断进入视网膜神经上皮层与RPE层间引起MD，于是裂孔和MD伴随周边劈裂消退而逐渐进展。
Sun等[28]则经类似研究总结出由MRS进展至FTMH的两种进展模式。模式一：从MRS至MD的演化步骤与Shimada等[27]假设一致，最终MD的顶部破裂开放形成FTMH；模式二：MRS顶部或中心凹假性囊肿破裂形成黄斑内部LMH（I-LMH），伴随着MRS逐渐消退，I-LMH逐渐加深，最终当裂孔达到RPE层时I-LMH演变为FTMH。
最新一项研究分析了72只MTM患眼2～9年内至少3次OCT检查资料，提出MTM两种进展模式即视网膜模式和中心凹模式（表3）[6]。前者主要与轴向牵引有关，表现为MRS向MD的发展，后者则主要与切向牵引相关，表现为MH的发展，两者可合并或独立存在，并且各阶段间的进展速度逐渐加快，同时伴随BCVA下降。
表3
Parolini等[6]提出的近视牵引性黄斑病变进展模式
玻璃体-视网膜血管牵引相关血管旁异常（PVA）导致MRS和MD似乎是MTM的另一种发展模式[25, 29-35]，并与黄斑型PS相关[25, 29, 31-32]。PVA与MRS密切相关，多个研究发现MRS患眼中血管旁视网膜囊肿、劈裂和板层裂孔等PVA的发生率较高，推测在牵引持续作用下血管旁劈裂可逐渐延伸至黄斑区导致MRS[29, 31-32, 36]。Xiao等[23]报道，由于中心凹无血管的解剖特点，PVA相关劈裂主要表现为中心凹豁免的内层劈裂，并最终可能发展为外层劈裂。Shinohara等[25]也报道I-MRS更可能伴随PVA，而O-MRS更多的与PS和AL延长有关。此外，Hsieh和Yang[30]报道8例与PVA相关性FTMH引起的MD。对于PVA相关性MTM的病程特点仍需更多的纵向研究。
3 MTM偶见自发恢复
2002年，Benhamou等[15]报道1例MRS患眼随访中出现一过性消退。其后逐渐有数篇研究报道MTM无需手术干预而自发好转，包括解剖学部分和完全缓解[8, 10, 12, 26, 37-49]。并非所有患者视力都随解剖学好转而提高，原因可能与MTM患眼光感受器长期受损和合并其他视网膜病变有关[12, 42-43, 48]。MTM自发好转率并不高，4项较大样本的回顾性研究对MTM的自发好转率作出统计，分别为3.9%（8/207）[8]、7%（7/99）[12]、7%（7/96）[11]和11.4%（5/44）[10]。
不同程度MTM均可能自发好转[8]，即使是MRS、MD和MH均存在的严重病例[41]。但MTM患眼中的病变并非同时发生好转。Sayanagi等[38]报道2只MTM患眼在MRS消退后出现MH合并MD；Yu等[42]报道1只MTM患眼MH闭合、MD消退后出现MRS。另外，值得注意的是，MTM自发好转后仍可能加重或复发。Ono等[49]报道1只高度近视眼13个月内反复出现3次FTMH合并MD的形成和消退。Parolini等[6]报道1只高度近视眼在牵引因玻璃体后脱离松解后出现MRS部分消退，但2年后MRS加重并进展为MD。自发好转也许仅是MTM自然演化中的一个阶段，患者即便发生自发好转也需要继续长期随访。
MTM自发好转的机制尚无定论，多数学者认为这种恢复是综合因素作用的结果，主要与牵引力自发松解使得视网膜张力缓解有关，表现为完全性玻璃体后脱离[8, 37, 44, 47]、VMT自发松解[11, 12, 40-41]、ILM自发破裂或脱离变平复[8, 40]等；也有学者认为与RPE层对视网膜下液转运[38, 42, 46]、巩膜曲率改变[46]、脱离视网膜的可动性[38, 49]、Müller细胞增生修复[44]以及MH大小[42, 48-49]等因素有关。另有学者发现在无玻璃体牵引自发松解或玻璃体后脱离的情况下MTM也能自发好转[26, 39]，说明仍有未知机制参与其中。但不足的是，上述多数研究由于自发好转的样本量过小，无法进行可靠的统计学分析。
