引用本文： 雷涛, 王润生, 张博, 姜媛, 张妍春, 安金金, 郑波. 不同时间窗尿激酶动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的疗效对比观察. 中华眼底病杂志, 2020, 36(10): 788-794. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191230-00416 复制
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视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是眼科急性致盲性眼病，由于视网膜中央动脉血栓形成或阻塞导致视网膜缺血。其引起的视力减退、甚至失明是不容忽视的问题。常规的扩血管、降眼压、高压氧、前房穿刺及按摩眼球等治疗的效果甚微。动脉溶栓治疗是目前较为有效的治疗方法，但缺少CRAO动脉溶栓治疗的指南。参考急性缺血性脑血管病溶栓治疗的适应证和禁忌症[1]，同时结合CRAO动物模型实验结果，目前认为超过240 min后RGC为不可逆的损害，因而多数CRAO患者失去动脉溶栓治疗时机。为探讨不同时间窗尿激酶动脉溶栓治疗CRAO的有效性和安全性，我们对一组发病在3～240 h的CRAO患者尿激酶动脉溶栓治疗效果和不良反应发生情况进行了回顾性分析，现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经西安市第四医院伦理委员会审批并取得患者及其家属书面知情同意的回顾性研究。
2014年1月至2019年11月在西安市人民医院（西安市第四医院）眼科住院治疗的CRAO患者157例157只眼纳入本研究。其中，男性120例，女性37例；年龄21～80岁，平均年龄（54.87±12.12）岁。均为单眼发病，右眼96只，左眼61只。发病时间3～240 h，平均发病时间（65.66±67.44）h。
所有患者均行BCVA、瞳孔、眼球运动、裂隙灯显微镜、眼前后节照相、FFA、视野、OCT以及颅脑CT、MRI检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并将结果转换为logMRA视力记录。采用Topcon50EX眼底相机荧光造影仪测量臂-视网膜循环时间（A-Rct）及视网膜动脉主干-末梢充盈时间（FT），专人严格规范操作，确保循环时间记录的准确性。所有患眼眼底动脉闭塞或纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红（图1A）。FFA检查，患眼A-Rct＞15 s，或FT延长、逆行充盈或动脉血管节段性充盈不良（图1B～1D）。OCT检查可见视网膜水肿增厚，各层解剖层次不清、反射增强（图1E，1F）。患眼平均logMAR BCVA为2.44±0.46，平均A-Rct、FT分别为（27.72±9.78）、（13.58±14.92）s。
图1
CRAO患者眼部检查像。1A示彩色眼底像，视网膜动脉纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红，视盘颞侧存在睫状视网膜动脉，视盘周围散在棉绒斑；1B示FFA像，A-Rct 17 s，视盘颞侧睫状视网膜动脉显影；1C示FFA 20 s像，视网膜动脉充盈延迟，棉绒斑遮蔽荧光；1D示FFA晚期像，视盘表面毛细血管荧光素渗漏；1E、1F示OCT像，视网膜水肿增厚，各层解剖层次不清、反射增强
根据发病时间将患者分为发病3～72 h组、发病73～240 h组，分别为115、42例。发病3～72 h组115例患者中，男性82例，女性33例；平均年龄（55.08±11.96）岁；右眼75例，左眼40例。发病73～240 h组42例均为男性，平均年龄（55.66±10.98）岁；右眼22例，左眼20例。两组患者年龄、A-Rct及logMAR BCVA比较，差异均无统计学意义（χ2=－0.197、－1.242、－8.990，P=0.844、0.369、0.369）；FT比较，差异有统计学意义（χ2=－3.652，P=0.000）（表1）。
表1
发病3～72 h组和发病73～240 h组患者治疗前年龄、视力、A-Rct、FT比较（
±s）
参照文献[1]的急性脑梗死溶栓治疗适应证和禁忌症制定本组患者急诊治疗干预的纳入、排除标准。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）发病时间≤240 h；（3）血压低于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、血小板计数均在正常范围；（5）脑CT等影像学检查排除颅内出血或急性大面积脑梗死；（6）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）CT检查证实颅内出血或既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史，最近3个月有颅内手术、头颅外伤或卒中史；（2）最近21 d有消化道、泌尿系统等活动性出血史；（3）最近14 d有外科手术史；（4）有明显出血倾向；（5）严重心、肺、肾脏、肝脏病史。
参照文献[1]的方法，患者分别于发病后3～24 h、25～72 h、73～96 h、97～120 h、121～240 h内接受尿激酶溶栓治疗治疗。不同治疗时间窗患者治疗前年龄、A-Rct比较，差异无统计学意义（χ2=6.588、6.679，P=0.253、0.246）；FT、logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（χ2=30.150、71.378，P=0.000、0.000）（表2）。动脉溶栓穿刺部位为腹股沟区股动脉，穿刺方法为改良型Slendinger技术。2%利多卡因麻醉穿刺点皮肤，并在股动脉周围浸润，用手术刀片做2 mm切口，动脉穿刺针穿刺股动脉，有搏动性回流血后将导丝插入股动脉，到位后导入5F动脉导管鞘，在数字平板血管造影机下常规行全脑血管造影检查，排除颅内动脉瘤、动静脉畸形等病变后进行超选择性眼动脉或选择性颈内动脉溶栓治疗。经导管缓慢注入尿激酶50万U、地塞米松10 mg和罂粟碱30 mg，分别用0.9%氯化钠注射液稀释至10 ml缓慢注入，操作过程中动作轻柔避免损伤血管内膜、全身肝素化，预防血栓性栓塞。治疗后24 h复查FFA，治疗后30 d复查视力。对比分析患眼治疗前后A-Rct、FT及BCVA的变化情况。同时观察患者治疗中及治疗后不良反应的发生情况。
表2
不同治疗时间窗患者治疗前年龄、视力、A-Rct、FT比较（
±s）
采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示。两组计量资料均数比较，符合正态分布者采用t检验，非正态分布者采用χ2检验。发病时间与治疗后A-Rct、FT缩短时间及logMAR BCVA差值的相关性采用Spearman相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后24 h，患眼A-Rct、FT分别为（19.64±6.50）、（6.48±7.36）s，均较治疗前明显缩短（图2），差异有统计学意义（χ2=－16.236、－14.703，P=0.000、0.000）。治疗后30 d，患眼logMAR BCVA为1.72±0.76，较治疗前明显提高，差异有统计学意义（χ2=－14.460，P=0.000）。
图2
图1同眼尿激酶动脉溶栓治疗后FFA像。2A示视网膜动脉显影良好，A-Rct 14s，视盘颞侧睫状视网膜动脉动脉不显影；2B示16 s时视网膜主干末梢完全充盈；2C示45 s视网膜动脉、静脉充盈良好；2D示晚期视盘表面毛细血管少量荧光素渗漏
不同治疗时间窗的患眼治疗前后A-Rct、FT缩短时间和logMAR BCVA差值比较，差异有统计学意义（χ2=12.408、24.200、104.388，P=0.030、0.000、0.000）（表3）。
表3
不同治疗时间窗的患眼治疗后A-Rct、FT缩短时间和logMAR BCVA差值比较（
±s）
发病3～72 h组和发病73～240 h组治疗后A-Rct缩短时间比较，差异无统计学意义（χ2=－1.042，P=0.297）；FT缩短时间比较，差异有统计学意义（χ2=－3.581，P=0.000）；logMAR BCVA差值比较，差异有统计学意义（χ2=－9.905，P=0.000）（表4）。
表4
发病3～72 h组和发病73～240 h组治疗后A-Rct、FT缩短时间和logMAR BCVA差值比较（
±s）
Spearman相关性分析结果显示，发病时间与治疗后A-Rct、FT缩短时间均无相关性（rp=－0.040、－0.081，P=0.436、0.115），与logMAR BCVA差值呈负相关（rp=－0.486，P=0.000）。
治疗后发生颅内出血1例患者，给予甘露醇脱水减轻脑细胞水肿、依达拉奉清除自由基以及尼莫地平保护脑细胞等治疗1周后好转。
3 讨论
CRAO常规治疗方法效果有限，且缺少CRAO诊疗指南和专家共识。动脉溶栓治疗CRAO是一种有效的方法，但缺少大样本随机对照试验结果支持[2-3]。目前大多是参考急性缺血性脑血管病溶栓治疗指南推荐的适应证和禁忌症，认为240 min是CRAO动脉溶栓的有效时间窗，超过该时间后缺血导致RGC不可逆的损害，多数患者因就诊延迟而失去治疗机会[4-5]。有研究发现，静脉或动脉超过4.5 h时间窗采用尿激酶动脉溶栓治疗仍然有效[6]。
本研究回顾性分析了157例CRAO患者在不同治疗时间窗内尿激酶动脉溶栓治疗的效果，结果显示治疗后24 h的A-Rct、FT均有缩短，治疗后30 d视力均得到改善。我们分析超过4 h时间窗后动脉溶栓治疗有效的原因是：（1）动脉溶栓过程中溶栓药物直接到达栓子和血栓部位，局部药物浓度高，作用迅速；无论哪种栓子进入血管内多数为较小的初级栓子，血细胞、血小板极易吸附在初级栓子周围使栓子扩大，阻塞眼动脉、视网膜中央动脉血流，导致视网膜低灌注[7]。栓子进入血液后会在其周围发生血小板、血细胞和纤维蛋白原聚集，导致继发性血栓，尿激酶可以充分溶解血栓性栓子以及栓子周围继发性血栓，使得阻塞范围缩小[7-9]。（2）CRAO大多为不完全型阻塞，少数为完全型阻塞[10]。两者可通过FFA做出鉴别，评估阻塞程度是动脉溶栓后改善视觉效果的一个重要因素[11]。Ahn等[12]研究表明，与完全型阻塞相比，不完全型阻塞患者的临床显著视力改善率明显更高[13]。Schmidt等[6]研究发现，CRAO经动脉溶栓治疗后，存在残余视网膜血液循环的不完全型阻塞患者视力明显改善率为50%，而完全型阻塞患者的视力明显改善率为0%。Vestergaard等[14]研究发现，FFA检测可见CRAO猕猴模型有残余视网膜循环，认为是由于闭塞远端视网膜中央动脉与睫状视网膜毛细血管和软脑膜毛细血管之间存在吻合支。CRAO的阻塞程度可能比治疗时间窗对治疗效果的影响更重要，选择不完全型阻塞者进行动脉溶栓治疗对视功能的恢复更有价值[15]。（3）视网膜动脉阻塞发生后，内层视网膜主要依赖视网膜末端动脉循环供氧[16]。外层视网膜由睫状后长动脉和短动脉形成的丰富的脉络膜循环供氧，部分CRAO存在睫状视网膜动脉，预后好于完全型阻塞者[16-17]。（4）超过4 h尿激酶动脉溶栓治疗CRAO有效的一个重要原因是视网膜存在缺血半暗带区，其类似于急性脑梗死的缺血半暗带区[18]。CRAO缺氧核心周围是一个电静止但透明的环形区域，为半暗带区[19]。（5）脉络膜血流量高，血管内氧分压高，类似一条巨大的薄壁动脉，向缺血的视网膜供氧，在后极部的氧向内扩散被氧分压下降或线粒体堆积所阻断，而周边视网膜光感受器细胞密度低，对氧的阻断较轻，因而周边部视网膜缺血缺氧程度轻于后极部。（6）视网膜血液灌注的轻度减少不会对视网膜细胞造成损害，但血流量减少50%左右时，Na+、Cl-、Ca++和H2O内流增加，K+和谷氨酸流出，导致RGC发生去极化和肿大，处于电静止状态；但细胞结构完整，当血流改善后RGC电活动恢复[18]。
既往研究发现，CRAO治疗时间窗与视力改善之间没有显著相关性[6]。特别是在较长的时间窗内进行动脉溶栓后的视力改善，可能原因是在症状出现后的一些超早期之后，或许存在其他影响视力改善的因素，且其影响程度大于时间窗因素[6]。通过对不同时间窗（3～24 h、25～48 h、49～72 h、73～96 h、97～120 h、121～240 h）内尿激酶动脉溶栓治疗后A-Rct缩短时间、FT缩短时间、logMAR BCVA差值比较，我们发现，不同时间窗内尿激酶动脉溶栓治疗后视力改善程度有差异，随着治疗时间窗的延长，治疗效果降低。我们还发现，发病时间与logMAR BCVA差值呈负相关，与治疗后A-Rct缩短时间、FT缩短时间无相关性。不同时间窗内尿激酶动脉溶栓治疗CRAO均有效果，视力得到不同程度的提高；但发病73～240 h组患者视力差值和FT缩短时间低于发病3～72 h组，A-Rct缩短时间两组无差异。分析可能的原因是，脑组织和视网膜对缺血的反应是有差异的，脑细胞的“存活时间”被认为是30～40 min，半暗带区1～6 h转化为坏死组织，“半暗带区到坏死区的转换”是由一波又一波的梗死周围去极化引起的。而视网膜半暗带区RGC存活时间要长于脑细胞，视网膜血流恢复后电活动恢复，若视网膜血流未能及时恢复，随着时间延长视网膜缺血半暗带区RGC凋亡。而视网膜中央边缘的半暗带区组织不会发生延迟的凋亡，这可能是因为RGC外流的K+进入玻璃体，减少了RGC的凋亡[18]。
尿激酶动脉溶栓治疗超过发病4 h CRAO的安全性是眼科医生关注的焦点。本组患者中有1例在尿激酶动脉溶栓治疗后出现头痛，颅脑MRI检查显示额叶出血，经脱水减轻脑水肿、清除自由基以及脑保护等治疗后好转，未遗留后遗症。尽管尿激酶动脉溶栓治疗CRAO的出血并发症较低，动脉溶栓治疗前做颅脑CT、MRI等影像学评估，手术中及手术后严密观察及早发现并处理动脉溶栓治疗的并发症仍然十分重要。
CRAO的最佳治疗时间窗尚未确定，及时确定诊断和采取有效的治疗措施很有必要，发病超过4 h积极采用尿激酶动脉溶栓治疗能在一定程度上改善视网膜动脉循环和视力[6, 20]。但由于本研究为单中心研究且纳入病例数较少，其结果有待今后多中心、更大样本量研究加以验证。
视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是眼科急性致盲性眼病，由于视网膜中央动脉血栓形成或阻塞导致视网膜缺血。其引起的视力减退、甚至失明是不容忽视的问题。常规的扩血管、降眼压、高压氧、前房穿刺及按摩眼球等治疗的效果甚微。动脉溶栓治疗是目前较为有效的治疗方法，但缺少CRAO动脉溶栓治疗的指南。参考急性缺血性脑血管病溶栓治疗的适应证和禁忌症[1]，同时结合CRAO动物模型实验结果，目前认为超过240 min后RGC为不可逆的损害，因而多数CRAO患者失去动脉溶栓治疗时机。为探讨不同时间窗尿激酶动脉溶栓治疗CRAO的有效性和安全性，我们对一组发病在3～240 h的CRAO患者尿激酶动脉溶栓治疗效果和不良反应发生情况进行了回顾性分析，现将结果报道如下。
1 对象和方法
本研究为经西安市第四医院伦理委员会审批并取得患者及其家属书面知情同意的回顾性研究。
2014年1月至2019年11月在西安市人民医院（西安市第四医院）眼科住院治疗的CRAO患者157例157只眼纳入本研究。其中，男性120例，女性37例；年龄21～80岁，平均年龄（54.87±12.12）岁。均为单眼发病，右眼96只，左眼61只。发病时间3～240 h，平均发病时间（65.66±67.44）h。
所有患者均行BCVA、瞳孔、眼球运动、裂隙灯显微镜、眼前后节照相、FFA、视野、OCT以及颅脑CT、MRI检查。BCVA检查采用国际标准视力表进行，并将结果转换为logMRA视力记录。采用Topcon50EX眼底相机荧光造影仪测量臂-视网膜循环时间（A-Rct）及视网膜动脉主干-末梢充盈时间（FT），专人严格规范操作，确保循环时间记录的准确性。所有患眼眼底动脉闭塞或纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红（图1A）。FFA检查，患眼A-Rct＞15 s，或FT延长、逆行充盈或动脉血管节段性充盈不良（图1B～1D）。OCT检查可见视网膜水肿增厚，各层解剖层次不清、反射增强（图1E，1F）。患眼平均logMAR BCVA为2.44±0.46，平均A-Rct、FT分别为（27.72±9.78）、（13.58±14.92）s。
图1
CRAO患者眼部检查像。1A示彩色眼底像，视网膜动脉纤细，后极部视网膜灰白色水肿，黄斑樱桃红，视盘颞侧存在睫状视网膜动脉，视盘周围散在棉绒斑；1B示FFA像，A-Rct 17 s，视盘颞侧睫状视网膜动脉显影；1C示FFA 20 s像，视网膜动脉充盈延迟，棉绒斑遮蔽荧光；1D示FFA晚期像，视盘表面毛细血管荧光素渗漏；1E、1F示OCT像，视网膜水肿增厚，各层解剖层次不清、反射增强
根据发病时间将患者分为发病3～72 h组、发病73～240 h组，分别为115、42例。发病3～72 h组115例患者中，男性82例，女性33例；平均年龄（55.08±11.96）岁；右眼75例，左眼40例。发病73～240 h组42例均为男性，平均年龄（55.66±10.98）岁；右眼22例，左眼20例。两组患者年龄、A-Rct及logMAR BCVA比较，差异均无统计学意义（χ2=－0.197、－1.242、－8.990，P=0.844、0.369、0.369）；FT比较，差异有统计学意义（χ2=－3.652，P=0.000）（表1）。
表1
发病3～72 h组和发病73～240 h组患者治疗前年龄、视力、A-Rct、FT比较（±s）
参照文献[1]的急性脑梗死溶栓治疗适应证和禁忌症制定本组患者急诊治疗干预的纳入、排除标准。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）发病时间≤240 h；（3）血压低于180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（4）血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、血小板计数均在正常范围；（5）脑CT等影像学检查排除颅内出血或急性大面积脑梗死；（6）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）CT检查证实颅内出血或既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史，最近3个月有颅内手术、头颅外伤或卒中史；（2）最近21 d有消化道、泌尿系统等活动性出血史；（3）最近14 d有外科手术史；（4）有明显出血倾向；（5）严重心、肺、肾脏、肝脏病史。
参照文献[1]的方法，患者分别于发病后3～24 h、25～72 h、73～96 h、97～120 h、121～240 h内接受尿激酶溶栓治疗治疗。不同治疗时间窗患者治疗前年龄、A-Rct比较，差异无统计学意义（χ2=6.588、6.679，P=0.253、0.246）；FT、logMAR BCVA比较，差异有统计学意义（χ2=30.150、71.378，P=0.000、0.000）（表2）。动脉溶栓穿刺部位为腹股沟区股动脉，穿刺方法为改良型Slendinger技术。2%利多卡因麻醉穿刺点皮肤，并在股动脉周围浸润，用手术刀片做2 mm切口，动脉穿刺针穿刺股动脉，有搏动性回流血后将导丝插入股动脉，到位后导入5F动脉导管鞘，在数字平板血管造影机下常规行全脑血管造影检查，排除颅内动脉瘤、动静脉畸形等病变后进行超选择性眼动脉或选择性颈内动脉溶栓治疗。经导管缓慢注入尿激酶50万U、地塞米松10 mg和罂粟碱30 mg，分别用0.9%氯化钠注射液稀释至10 ml缓慢注入，操作过程中动作轻柔避免损伤血管内膜、全身肝素化，预防血栓性栓塞。治疗后24 h复查FFA，治疗后30 d复查视力。对比分析患眼治疗前后A-Rct、FT及BCVA的变化情况。同时观察患者治疗中及治疗后不良反应的发生情况。
表2
不同治疗时间窗患者治疗前年龄、视力、A-Rct、FT比较（±s）
采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。两组计量资料均数比较，符合正态分布者采用t检验，非正态分布者采用χ2检验。发病时间与治疗后A-Rct、FT缩短时间及logMAR BCVA差值的相关性采用Spearman相关性分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗后24 h，患眼A-Rct、FT分别为（19.64±6.50）、（6.48±7.36）s，均较治疗前明显缩短（图2），差异有统计学意义（χ2=－16.236、－14.703，P=0.000、0.000）。治疗后30 d，患眼logMAR BCVA为1.72±0.76，较治疗前明显提高，差异有统计学意义（χ2=－14.460，P=0.000）。
图2
图1同眼尿激酶动脉溶栓治疗后FFA像。2A示视网膜动脉显影良好，A-Rct 14s，视盘颞侧睫状视网膜动脉动脉不显影；2B示16 s时视网膜主干末梢完全充盈；2C示45 s视网膜动脉、静脉充盈良好；2D示晚期视盘表面毛细血管少量荧光素渗漏
不同治疗时间窗的患眼治疗前后A-Rct、FT缩短时间和logMAR BCVA差值比较，差异有统计学意义（χ2=12.408、24.200、104.388，P=0.030、0.000、0.000）（表3）。
表3
不同治疗时间窗的患眼治疗后A-Rct、FT缩短时间和logMAR BCVA差值比较（±s）
发病3～72 h组和发病73～240 h组治疗后A-Rct缩短时间比较，差异无统计学意义（χ2=－1.042，P=0.297）；FT缩短时间比较，差异有统计学意义（χ2=－3.581，P=0.000）；logMAR BCVA差值比较，差异有统计学意义（χ2=－9.905，P=0.000）（表4）。
表4
发病3～72 h组和发病73～240 h组治疗后A-Rct、FT缩短时间和logMAR BCVA差值比较（±s）
Spearman相关性分析结果显示，发病时间与治疗后A-Rct、FT缩短时间均无相关性（rp=－0.040、－0.081，P=0.436、0.115），与logMAR BCVA差值呈负相关（rp=－0.486，P=0.000）。
治疗后发生颅内出血1例患者，给予甘露醇脱水减轻脑细胞水肿、依达拉奉清除自由基以及尼莫地平保护脑细胞等治疗1周后好转。
3 讨论
CRAO常规治疗方法效果有限，且缺少CRAO诊疗指南和专家共识。动脉溶栓治疗CRAO是一种有效的方法，但缺少大样本随机对照试验结果支持[2-3]。目前大多是参考急性缺血性脑血管病溶栓治疗指南推荐的适应证和禁忌症，认为240 min是CRAO动脉溶栓的有效时间窗，超过该时间后缺血导致RGC不可逆的损害，多数患者因就诊延迟而失去治疗机会[4-5]。有研究发现，静脉或动脉超过4.5 h时间窗采用尿激酶动脉溶栓治疗仍然有效[6]。
本研究回顾性分析了157例CRAO患者在不同治疗时间窗内尿激酶动脉溶栓治疗的效果，结果显示治疗后24 h的A-Rct、FT均有缩短，治疗后30 d视力均得到改善。我们分析超过4 h时间窗后动脉溶栓治疗有效的原因是：（1）动脉溶栓过程中溶栓药物直接到达栓子和血栓部位，局部药物浓度高，作用迅速；无论哪种栓子进入血管内多数为较小的初级栓子，血细胞、血小板极易吸附在初级栓子周围使栓子扩大，阻塞眼动脉、视网膜中央动脉血流，导致视网膜低灌注[7]。栓子进入血液后会在其周围发生血小板、血细胞和纤维蛋白原聚集，导致继发性血栓，尿激酶可以充分溶解血栓性栓子以及栓子周围继发性血栓，使得阻塞范围缩小[7-9]。（2）CRAO大多为不完全型阻塞，少数为完全型阻塞[10]。两者可通过FFA做出鉴别，评估阻塞程度是动脉溶栓后改善视觉效果的一个重要因素[11]。Ahn等[12]研究表明，与完全型阻塞相比，不完全型阻塞患者的临床显著视力改善率明显更高[13]。Schmidt等[6]研究发现，CRAO经动脉溶栓治疗后，存在残余视网膜血液循环的不完全型阻塞患者视力明显改善率为50%，而完全型阻塞患者的视力明显改善率为0%。Vestergaard等[14]研究发现，FFA检测可见CRAO猕猴模型有残余视网膜循环，认为是由于闭塞远端视网膜中央动脉与睫状视网膜毛细血管和软脑膜毛细血管之间存在吻合支。CRAO的阻塞程度可能比治疗时间窗对治疗效果的影响更重要，选择不完全型阻塞者进行动脉溶栓治疗对视功能的恢复更有价值[15]。（3）视网膜动脉阻塞发生后，内层视网膜主要依赖视网膜末端动脉循环供氧[16]。外层视网膜由睫状后长动脉和短动脉形成的丰富的脉络膜循环供氧，部分CRAO存在睫状视网膜动脉，预后好于完全型阻塞者[16-17]。（4）超过4 h尿激酶动脉溶栓治疗CRAO有效的一个重要原因是视网膜存在缺血半暗带区，其类似于急性脑梗死的缺血半暗带区[18]。CRAO缺氧核心周围是一个电静止但透明的环形区域，为半暗带区[19]。（5）脉络膜血流量高，血管内氧分压高，类似一条巨大的薄壁动脉，向缺血的视网膜供氧，在后极部的氧向内扩散被氧分压下降或线粒体堆积所阻断，而周边视网膜光感受器细胞密度低，对氧的阻断较轻，因而周边部视网膜缺血缺氧程度轻于后极部。（6）视网膜血液灌注的轻度减少不会对视网膜细胞造成损害，但血流量减少50%左右时，Na+、Cl-、Ca++和H2O内流增加，K+和谷氨酸流出，导致RGC发生去极化和肿大，处于电静止状态；但细胞结构完整，当血流改善后RGC电活动恢复[18]。
既往研究发现，CRAO治疗时间窗与视力改善之间没有显著相关性[6]。特别是在较长的时间窗内进行动脉溶栓后的视力改善，可能原因是在症状出现后的一些超早期之后，或许存在其他影响视力改善的因素，且其影响程度大于时间窗因素[6]。通过对不同时间窗（3～24 h、25～48 h、49～72 h、73～96 h、97～120 h、121～240 h）内尿激酶动脉溶栓治疗后A-Rct缩短时间、FT缩短时间、logMAR BCVA差值比较，我们发现，不同时间窗内尿激酶动脉溶栓治疗后视力改善程度有差异，随着治疗时间窗的延长，治疗效果降低。我们还发现，发病时间与logMAR BCVA差值呈负相关，与治疗后A-Rct缩短时间、FT缩短时间无相关性。不同时间窗内尿激酶动脉溶栓治疗CRAO均有效果，视力得到不同程度的提高；但发病73～240 h组患者视力差值和FT缩短时间低于发病3～72 h组，A-Rct缩短时间两组无差异。分析可能的原因是，脑组织和视网膜对缺血的反应是有差异的，脑细胞的“存活时间”被认为是30～40 min，半暗带区1～6 h转化为坏死组织，“半暗带区到坏死区的转换”是由一波又一波的梗死周围去极化引起的。而视网膜半暗带区RGC存活时间要长于脑细胞，视网膜血流恢复后电活动恢复，若视网膜血流未能及时恢复，随着时间延长视网膜缺血半暗带区RGC凋亡。而视网膜中央边缘的半暗带区组织不会发生延迟的凋亡，这可能是因为RGC外流的K+进入玻璃体，减少了RGC的凋亡[18]。
尿激酶动脉溶栓治疗超过发病4 h CRAO的安全性是眼科医生关注的焦点。本组患者中有1例在尿激酶动脉溶栓治疗后出现头痛，颅脑MRI检查显示额叶出血，经脱水减轻脑水肿、清除自由基以及脑保护等治疗后好转，未遗留后遗症。尽管尿激酶动脉溶栓治疗CRAO的出血并发症较低，动脉溶栓治疗前做颅脑CT、MRI等影像学评估，手术中及手术后严密观察及早发现并处理动脉溶栓治疗的并发症仍然十分重要。
CRAO的最佳治疗时间窗尚未确定，及时确定诊断和采取有效的治疗措施很有必要，发病超过4 h积极采用尿激酶动脉溶栓治疗能在一定程度上改善视网膜动脉循环和视力[6, 20]。但由于本研究为单中心研究且纳入病例数较少，其结果有待今后多中心、更大样本量研究加以验证。
