原发玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）是罕见的高度恶性非霍奇金淋巴瘤，因临床表现特异性不佳常被称为“伪装综合征”。对其早期、正确地诊断较为困难。PVRL在影像学上有特异性表现，但表现多样；病理细胞学诊断仍是PVRL诊断的金标准。其诊断需要结合临床表现、影像学特点、病理诊断和分子生物学诊断等综合分析判定。随着技术的进步，特别是对于细胞因子的检测、基因表达的研究，PVRL的分子生物学诊断成为研究热点和重要的辅助诊断手段。
引用本文： 刘师学, 常青. 原发性玻璃体视网膜淋巴瘤的诊断进展. 中华眼底病杂志, 2020, 36(6): 474-478. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20191126-00389 复制
版权信息： ©四川大学华西医院华西期刊社《中华眼底病杂志》版权所有，未经授权不得转载、改编
原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）是原发于眼内累及玻璃体、视网膜、RPE或视神经的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的亚型[1]。作为高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，病理类型为T细胞极为罕见，大约95%的PVRL属于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）[2]。两者临床症状类似，仅通过眼部症状无法区分，需借助眼内液的细胞病理学分析[3-4]。PVRL临床表现多样，常表现为反复发作的葡萄膜炎，早期难以识别，诊断困难，从出现眼部症状至确诊通常需要1年的时间[5]。作为高度恶性的肿瘤，超过50%的PVRL患者最终会累及中枢神经系统，同时20%～25%的PCNSL患者可累及眼部[6]。因此，诊断的困难、缺乏有效的治疗和中枢神经系统的高累及率，使PVRL预后不佳，其中位总生存期仅3～4年[1, 7]。如何早期、正确地诊断PVRL是眼科医生面临的挑战也是目前的研究热点。对于PVRL的诊断，目前提倡结合其临床表现、影像学特点和病理诊断、分子生物学诊断等综合分析判定[8]。现就目前PVRL诊断方式和最新进展作一综述，以期在提高临床医师对PVRL认识的同时，也为PVRL的诊断临床决策提供参考和新思路。
1 临床症状
PVRL常见于中老年人，多于50岁以上发病，诊断PVRL的中位年龄为63岁[9]。男女性别比约为1.38：1[10]。免疫抑制状态和EB病毒的感染是目前已知的PVRL危险因素[6, 9]。
PVRL患者的临床症状具有非特异性，最常见首发症状为视物模糊（40%～50%）、视力下降（25%～30%）和眼前漂浮物（20%～25%）[11]。由于其与很多眼内疾病类似，因此也被称为“伪装综合征”。60%～90%的患者累及双眼，但表现往往是不对称的[9]。超过50%的PVRL患者会伴发中枢神经系统症状，其中枢神经系统常见的临床表现包括局灶性神经功能障碍（focal deficits）、个性改变、颅内压增高、行为和（或）认知改变（25%～30%）、偏瘫（10%～15%）、头痛（10%～15%）、失语症（10%～15%）、癫痫（5%）以及共济失调（4%）。
眼科检查中，各部位可能出现多样表现。如，角膜后沉着物；前房可出现前房细胞、前房闪辉甚至假性前房积脓[12]；虹膜可出现异色症；小梁网上细胞聚集，可出现继发性房角关闭；玻璃体出现混浊以及“北极光”征[5]；视网膜出现乳脂样沉积和血管周围鞘。病程后期，可出现视网膜萎缩和淋巴瘤细胞凋亡后在视网膜上形成的疤痕[9]。少数情况下，累及视盘会导致视盘水肿。极少数患者可出现黄斑水肿症状[13]。Hussain等[14]曾报道一例玻璃体液细胞学和免疫组织化学检测阴性的患者在2.5年后发现IOL眼后囊上斑块，对斑块进行细胞学检测证实为淋巴瘤。
2 影像表现
2.1 眼底彩色照相
PVRL典型眼底表现包括玻璃体混浊、视网膜浸润病灶。其玻璃体混浊多为轻度到中度，即使某些患者表现为重度，视力也仅为轻度受损[15]。眼底彩色照相中可观察到视网膜的乳脂样沉积物，以及因此造成的“豹纹”样眼底，这一眼底表现在FFA中更加明显[16]。玻璃体混浊和视网膜浸润病灶不一定都出现，出现RPE下浸润的患者肿瘤更易复发以及视力预后较差[17]。这提示其可能需要更加激进的治疗和更密切的随访。同时，更多不典型的表现包括出血性视网膜血管炎、视网膜萎缩、视网膜分支静脉阻塞、视盘水肿、黄斑水肿甚至表现“正常”的眼底（仅在FFA下可观察到异常）[18]。眼底彩色照相下PVRL表现多样且与葡萄膜炎类似，两者的鉴别诊断十分重要。值得注意的是，不同于葡萄膜炎，黄斑水肿在PVRL患者中少见，且多出现在放射治疗、手术治疗后[16]。这可以给我们一定的提示。
2.2 FFA和ICGA
FFA上最常见的表现为眼底透见荧光（55%）和弱荧光圆形病灶（34%）[6]。可表现为点状强荧光周围包绕弱荧光环，或呈“豹点”或“豹斑”状，同时也可能出现弥漫性血管渗漏、强荧光病灶、视盘水肿、黄斑水肿等[19]。近期，Venkatesh等[20]观察发现1例患者存在FFA血管闭塞这一新征象，可能是由于淋巴细胞侵袭视网膜内层阻塞了视网膜血管。对比而言，FFA早期和晚期均出现弱荧光病灶；而ICGA往往表现为早期的弱荧光圆形病灶，晚期弱荧光病灶不再明显[6]。同时，FFA和ICGA上的圆形弱荧光病灶可以与眼底黄白色的肿瘤病灶对应，FFA上弱荧光病灶数目多于ICGA[21]。综合FFA和ICGA检测，诊断的阳性预测值为89%，而阴性预测值为85%[15]。FFA和ICGA可用于PVRL的诊断和病灶的观察。
2.3 FAF
FAF上，PVRL患者可因视网膜内肿瘤而表现为强荧光病灶或者因为RPE层萎缩或RPE层肿瘤细胞的存在而表现为弱荧光病灶[22]。一个PVRL的特异征象是颗粒状的强荧光被弱荧光环围绕[10]。FAF上的强荧光灶可能与FFA上的弱荧光灶（36%）及OCT上强反射点（43%）具有相关性[23]。而且，经过眼内甲氨蝶呤治疗后，FAF上的强荧光病灶可表现为弱荧光[6]。超广角的多模式影像（FFA、ICGA、FAF）因对周边病灶有更好的观察作用而比后极部影像更有利于PVRL的诊断[24]。且FAF无需造影剂，无创快捷，广角FAF适合用于PVRL的随访。
2.4 OCT
近年来，OCT被用于PVRL的诊断和随访治疗效果。淋巴细胞侵袭视网膜并在视网膜下间隙增生，可以在OCT上看到强反射的信号，表现为RPE下的结节样突起病灶[25]。这些异常信号可对应彩色眼底像上的黄白色斑点[26-27]。但部分异常信号在彩色眼底像中是不可见的，可称为垂直强反射病变，是指能够影响神经视网膜全层的中强反射信号，通常在2级和3级视网膜血管附近并出现在RPE层下沉积发生前[28]。同时，PVRL在OCT中也表现为视网膜下强反射浸润灶、RPE下沉积、视网膜内层强反射浸润灶、RPE波动、玻璃体细胞凝集等[29]。严重的PVRL，其OCT可表现为RPE层损伤、椭圆体带中断、渗出性视网膜脱离伴视网膜下液[30]。且眼内化学药物治疗（化疗）后，OCT中淋巴细胞的沉积可以显著改善[31]。
2.5 B型超声
由于部分PVRL患者的玻璃体细胞密集，无法有效地观察眼底，此时需要通过B型超声来辅助诊断。B型超声表现特异性不佳，可表现为隆起的脉络膜视网膜病灶、视网膜脱离、玻璃体混浊和视神经增粗[21]。其可用于PCNSL患者眼内累及的筛查，对玻璃体视网膜淋巴瘤（VRL）的诊断率为19.4%，高于裂隙灯显微镜，且可用来排除葡萄膜黑色素瘤、转移性肿瘤和脉络膜血管瘤[32]。
2.6 神经影像
42%～92%的PVRL患者平均在诊断8～29个月后可发现颅内肿瘤[6]。对PVRL患者进行预防性全身化疗，有利于延长中枢神经系统的无瘤时间[33-34]。淋巴瘤在头颅MRI上表现为单发或多发的T1弱信号、T2强信号病灶[21]。因PVRL的中枢神经系统的高累及性和是否累及中枢神经系统将导致治疗方式的不同，推荐在诊断PVRL后每3个月进行一次头颅增强MRI检查[5]。同时，全身PET-CT检查有利于评估神经系统和眼内病灶的活动性[35]。
3 病理诊断
3.1 标本的获取
PVRL的活检部位取决于何部位能取得足够的肿瘤材料，因此标本的获取方式包括玻璃体切除、视网膜活检、房水穿刺和眼球摘除[30]。
临床上最常用的活检方法是玻璃体切除。Jiang等[36]在体外实验下比较不同切割速率下标本中B细胞活性，发现高于600 r/min后，细胞活性降低，结构破坏。因此，推荐使用切割速率为600 r/min的25G玻璃体切割器，在不开灌注的情况下，取0.5～1.0 ml纯玻璃体液；在打开盐水灌注的情况下，取稀释的玻璃体液[31-32]。因为肿瘤细胞非常的脆弱且极易坏死，取得标本后要尽快送检。使用系统性糖皮质激素治疗会导致眼内肿瘤细胞坏死，因此建议停药至少2周后再进行玻璃体活检[21]。玻璃体活检阴性，但临床上仍然高度怀疑是PVRL的患者，可以进行另一只眼的玻璃体活检或者进行视网膜活检。视网膜活检在临床上较为少用，需要取全层的视网膜，包括正常组织和病灶交界处。房水穿刺则常用于一些特殊情况下，如患者出现假性前房积脓。
玻璃体切除的潜在并发症包括白内障、眼内压升高、视网膜脱离和撕裂[37]；但同时由于可以减少患者眼内肿瘤细胞的数量和玻璃体混浊程度，而可能具有治疗作用[38-39]。
3.2 细胞组织学检测
单独细胞学检测PVRL的诊断率为45%～60%，阳性预测值为30.8%，阴性预测值为33.3%[40]。涂片中典型的肿瘤细胞表现为细胞核大、不规则、偏心，胞浆嗜碱性，有丝分裂罕见的异形大细胞（约小淋巴细胞的2～5倍大小）[41]。玻璃体液的细胞组织块切片比细胞涂片更容易辨别出异常的淋巴细胞（阳性率：93.3% vs. 35.7%）[42]。通过免疫组织化学方法可以进一步判断细胞的组织学性质。绝大部分PVRL（95%）的组织学分型为DLBCL[2]。除了常见的B细胞标志物，如CD20、CD79a 和配对盒基因5抗体，也表达MUM1/IRF4、Bcl-2、Bcl-6，且CD10通常为阴性。而当为T细胞型时，CD3、CD4等T细胞标志物会显示阳性。结合细胞的免疫组织检查可将诊断率从30%（单独细胞学）提高至70%，但需要样本中存在更多的细胞[25]。
4 分子生物学检测
4.1 IL检测
B淋巴细胞分泌IL-10，IL-10的异常升高可以反映B淋巴细胞的大量增生。普通淋巴细胞可以通过Toll样受体途径分泌IL-6，IL-6的异常升高反映炎症的存在。
细胞因子分析在VRL的诊断中具有重要作用，眼内液中IL10/IL6的比值可鉴别PVRL和葡萄膜炎，IL10/IL6＞1往往提示PVRL，其阳性预测值为94.6%（95%CI为85.4%～98.5%），阴性预测值为70.8%（95%CI 为50.8%～85.1%）[43]。PVRL患者房水和玻璃体液中IL-10的浓度显著高于葡萄膜炎患者，IL-10浓度的阈值也被广泛研究[44-46]。IL-10浓度阈值在房水中为30～150 pg/ml，玻璃体液中为65～400 pg/ml。急性视网膜坏死或弓形体病等非肿瘤性葡萄膜炎患者，由于眼内B淋巴细胞的激活，眼内液中IL-10浓度也可以出现显著的上升[45, 47]。因此，诊断PVRL时需同时考虑IL-10浓度和IL-10/IL-6的比值。同时，由于VRL并不都表现出IL-10或者IL-10/IL-6比值上升，IL-10浓度和IL-10/IL-6比值仅可辅助PVRL诊断[38, 44]。IL-10的高浓度往往提示不良预后，且IL-10浓度和IL-10/IL-6比值在眼内化疗后下降[48-50]。这提示两者亦可作为预测预后和检测治疗效果的指标。
4.2 基因检测
PVRL的基因检测是近期的研究热点。一方面，病理诊断具有较高假阴性率，基因检测可作为重要的辅助诊断手段；另一方面，由于基因检测需要样本少，可重复取材，适合用于治疗效果监测和复发检测；同时，基因检测对于PVRL的治疗，特别是靶向药物的应用也具有指导意义。
4.2.1 基因重排和染色体变异
IgH基因重排检测被广泛用于B细胞淋巴瘤的诊断，但其比髓样分化蛋白-88（MYD88）基因检测更为主观，表现出较高假阳性率，且需要更多细胞[51]。同时t（14:18）染色体异位也提示淋巴瘤的存在，但因为其在正常B细胞也存在，且相比IgH的检测不会提高特异性和灵敏度，而未被广泛应用。
4.2.2 单基因检测
近年来，MYD88基因突变被用于辅助诊断PVRL。MYD88基因是一个常起源于免疫豁免部位，如中枢神经系统和睾丸的DLBCL中特异性的肿瘤突变基因。运用PCR单基因检测发现MYD88 L265P突变在66%和82%的VRL患者中存在[48-49]。同时，MYD88基因检测可用于诊断早期复发，因为MYD88基因检测需要的样本量少，早期复发患者中因为标本中肿瘤细胞数量少而常规的病理诊断为阴性时，MYD88突变检测可为阳性[52]。运用PCR检测房水中MYD88 L265P突变，灵敏度为67%，特异性为100%，且与玻璃体液检测结果存在高度相关性；这种微创的方法更适合于PVRL治疗效果监测和复发检测[53]。Tan等[54]运用DEPArray系统在玻璃体液标本中分选目标B细胞并进行单细胞的MYD88检测，发现其可以提供MYD88全部突变的检测，进一步降低假阴性率，但仍有约20%～30%的患者MYD88 L265P检测为阴性，因此其他的基因标志物也在不断探索中。CD79B作为编码B细胞受体上Igβ蛋白的基因，在PCNSL中常出现突变。因此，Yonese等[55]对VRL患者玻璃体液中CD79B进行检测，发现35%的患者存在CD79B Y196突变，且携带CD79B患者中枢神经系统累及时间明显短于野生型患者。
4.2.3 新一代基因测序技术（NGS）检测
有研究运用NGS发现蛋白酪氨酸磷酸酶受体K、细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A、蛋白酪氨酸磷酸酶基因存在的基因拷贝数变异，且新发现MYD88 S243N突变[54-56]。Gonzales等[57]对2例眼内淋巴瘤患者的房水进行宏基因组深度测序，1例患者检测到EB病毒和人疱疹病毒-8的RNA，1例患者则发现了MYD88 S243N的罕见突变。
4.2.4 RNA检测
miRNA的检测对于PVRL的诊断具有潜在意义。一项前瞻性横断面研究对17例DLBCL的VRL患者和12例葡萄膜炎患者的眼内液中168个miRNA分析，发现仅miRNA-155在淋巴瘤患者的玻璃体液中显著下降[58]。Kakkassery等[59]对miR-19b、miR-21、miR-92（三者在PCNSL患者脑脊液中升高）进行分析，发现三者在VRL患者玻璃体液中显著高于葡萄膜炎和黄斑前膜患者。
5 展望
PVRL是原发于眼内的，但与中枢神经系统密切相关的高度恶性淋巴瘤。诊断的延迟、缺乏有效的治疗手段和中枢神经系统的高度累及率使得PVRL预后不佳。早期、正确地诊断有助于提高PVRL患者的预后。PVRL被称为“伪装综合征”，患者症状、体征和影像学表现多样，基于活组织检查的病理诊断仍然是PVRL诊断的金标准，但由于玻璃体液的稀释和肿瘤细胞的脆弱，其假阴性率较高。目前，分子生物学诊断日益发展，成为重要的辅助诊断手段，同时也表现出在随访复发、治疗反应和预测预后方面的巨大潜力。整体而言，PVRL的诊断需要临床表现、影像学表现、病理诊断和分子生物学检测相互结合、综合分析且更佳的诊断策略和诊断方式仍有待进一步的研究。
原发性玻璃体视网膜淋巴瘤（PVRL）是原发于眼内累及玻璃体、视网膜、RPE或视神经的原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的亚型[1]。作为高度恶性的非霍奇金淋巴瘤，病理类型为T细胞极为罕见，大约95%的PVRL属于弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）[2]。两者临床症状类似，仅通过眼部症状无法区分，需借助眼内液的细胞病理学分析[3-4]。PVRL临床表现多样，常表现为反复发作的葡萄膜炎，早期难以识别，诊断困难，从出现眼部症状至确诊通常需要1年的时间[5]。作为高度恶性的肿瘤，超过50%的PVRL患者最终会累及中枢神经系统，同时20%～25%的PCNSL患者可累及眼部[6]。因此，诊断的困难、缺乏有效的治疗和中枢神经系统的高累及率，使PVRL预后不佳，其中位总生存期仅3～4年[1, 7]。如何早期、正确地诊断PVRL是眼科医生面临的挑战也是目前的研究热点。对于PVRL的诊断，目前提倡结合其临床表现、影像学特点和病理诊断、分子生物学诊断等综合分析判定[8]。现就目前PVRL诊断方式和最新进展作一综述，以期在提高临床医师对PVRL认识的同时，也为PVRL的诊断临床决策提供参考和新思路。
1 临床症状
PVRL常见于中老年人，多于50岁以上发病，诊断PVRL的中位年龄为63岁[9]。男女性别比约为1.38：1[10]。免疫抑制状态和EB病毒的感染是目前已知的PVRL危险因素[6, 9]。
PVRL患者的临床症状具有非特异性，最常见首发症状为视物模糊（40%～50%）、视力下降（25%～30%）和眼前漂浮物（20%～25%）[11]。由于其与很多眼内疾病类似，因此也被称为“伪装综合征”。60%～90%的患者累及双眼，但表现往往是不对称的[9]。超过50%的PVRL患者会伴发中枢神经系统症状，其中枢神经系统常见的临床表现包括局灶性神经功能障碍（focal deficits）、个性改变、颅内压增高、行为和（或）认知改变（25%～30%）、偏瘫（10%～15%）、头痛（10%～15%）、失语症（10%～15%）、癫痫（5%）以及共济失调（4%）。
眼科检查中，各部位可能出现多样表现。如，角膜后沉着物；前房可出现前房细胞、前房闪辉甚至假性前房积脓[12]；虹膜可出现异色症；小梁网上细胞聚集，可出现继发性房角关闭；玻璃体出现混浊以及“北极光”征[5]；视网膜出现乳脂样沉积和血管周围鞘。病程后期，可出现视网膜萎缩和淋巴瘤细胞凋亡后在视网膜上形成的疤痕[9]。少数情况下，累及视盘会导致视盘水肿。极少数患者可出现黄斑水肿症状[13]。Hussain等[14]曾报道一例玻璃体液细胞学和免疫组织化学检测阴性的患者在2.5年后发现IOL眼后囊上斑块，对斑块进行细胞学检测证实为淋巴瘤。
2 影像表现
2.1 眼底彩色照相
PVRL典型眼底表现包括玻璃体混浊、视网膜浸润病灶。其玻璃体混浊多为轻度到中度，即使某些患者表现为重度，视力也仅为轻度受损[15]。眼底彩色照相中可观察到视网膜的乳脂样沉积物，以及因此造成的“豹纹”样眼底，这一眼底表现在FFA中更加明显[16]。玻璃体混浊和视网膜浸润病灶不一定都出现，出现RPE下浸润的患者肿瘤更易复发以及视力预后较差[17]。这提示其可能需要更加激进的治疗和更密切的随访。同时，更多不典型的表现包括出血性视网膜血管炎、视网膜萎缩、视网膜分支静脉阻塞、视盘水肿、黄斑水肿甚至表现“正常”的眼底（仅在FFA下可观察到异常）[18]。眼底彩色照相下PVRL表现多样且与葡萄膜炎类似，两者的鉴别诊断十分重要。值得注意的是，不同于葡萄膜炎，黄斑水肿在PVRL患者中少见，且多出现在放射治疗、手术治疗后[16]。这可以给我们一定的提示。
2.2 FFA和ICGA
FFA上最常见的表现为眼底透见荧光（55%）和弱荧光圆形病灶（34%）[6]。可表现为点状强荧光周围包绕弱荧光环，或呈“豹点”或“豹斑”状，同时也可能出现弥漫性血管渗漏、强荧光病灶、视盘水肿、黄斑水肿等[19]。近期，Venkatesh等[20]观察发现1例患者存在FFA血管闭塞这一新征象，可能是由于淋巴细胞侵袭视网膜内层阻塞了视网膜血管。对比而言，FFA早期和晚期均出现弱荧光病灶；而ICGA往往表现为早期的弱荧光圆形病灶，晚期弱荧光病灶不再明显[6]。同时，FFA和ICGA上的圆形弱荧光病灶可以与眼底黄白色的肿瘤病灶对应，FFA上弱荧光病灶数目多于ICGA[21]。综合FFA和ICGA检测，诊断的阳性预测值为89%，而阴性预测值为85%[15]。FFA和ICGA可用于PVRL的诊断和病灶的观察。
2.3 FAF
FAF上，PVRL患者可因视网膜内肿瘤而表现为强荧光病灶或者因为RPE层萎缩或RPE层肿瘤细胞的存在而表现为弱荧光病灶[22]。一个PVRL的特异征象是颗粒状的强荧光被弱荧光环围绕[10]。FAF上的强荧光灶可能与FFA上的弱荧光灶（36%）及OCT上强反射点（43%）具有相关性[23]。而且，经过眼内甲氨蝶呤治疗后，FAF上的强荧光病灶可表现为弱荧光[6]。超广角的多模式影像（FFA、ICGA、FAF）因对周边病灶有更好的观察作用而比后极部影像更有利于PVRL的诊断[24]。且FAF无需造影剂，无创快捷，广角FAF适合用于PVRL的随访。
2.4 OCT
近年来，OCT被用于PVRL的诊断和随访治疗效果。淋巴细胞侵袭视网膜并在视网膜下间隙增生，可以在OCT上看到强反射的信号，表现为RPE下的结节样突起病灶[25]。这些异常信号可对应彩色眼底像上的黄白色斑点[26-27]。但部分异常信号在彩色眼底像中是不可见的，可称为垂直强反射病变，是指能够影响神经视网膜全层的中强反射信号，通常在2级和3级视网膜血管附近并出现在RPE层下沉积发生前[28]。同时，PVRL在OCT中也表现为视网膜下强反射浸润灶、RPE下沉积、视网膜内层强反射浸润灶、RPE波动、玻璃体细胞凝集等[29]。严重的PVRL，其OCT可表现为RPE层损伤、椭圆体带中断、渗出性视网膜脱离伴视网膜下液[30]。且眼内化学药物治疗（化疗）后，OCT中淋巴细胞的沉积可以显著改善[31]。
2.5 B型超声
由于部分PVRL患者的玻璃体细胞密集，无法有效地观察眼底，此时需要通过B型超声来辅助诊断。B型超声表现特异性不佳，可表现为隆起的脉络膜视网膜病灶、视网膜脱离、玻璃体混浊和视神经增粗[21]。其可用于PCNSL患者眼内累及的筛查，对玻璃体视网膜淋巴瘤（VRL）的诊断率为19.4%，高于裂隙灯显微镜，且可用来排除葡萄膜黑色素瘤、转移性肿瘤和脉络膜血管瘤[32]。
2.6 神经影像
42%～92%的PVRL患者平均在诊断8～29个月后可发现颅内肿瘤[6]。对PVRL患者进行预防性全身化疗，有利于延长中枢神经系统的无瘤时间[33-34]。淋巴瘤在头颅MRI上表现为单发或多发的T1弱信号、T2强信号病灶[21]。因PVRL的中枢神经系统的高累及性和是否累及中枢神经系统将导致治疗方式的不同，推荐在诊断PVRL后每3个月进行一次头颅增强MRI检查[5]。同时，全身PET-CT检查有利于评估神经系统和眼内病灶的活动性[35]。
3 病理诊断
3.1 标本的获取
PVRL的活检部位取决于何部位能取得足够的肿瘤材料，因此标本的获取方式包括玻璃体切除、视网膜活检、房水穿刺和眼球摘除[30]。
临床上最常用的活检方法是玻璃体切除。Jiang等[36]在体外实验下比较不同切割速率下标本中B细胞活性，发现高于600 r/min后，细胞活性降低，结构破坏。因此，推荐使用切割速率为600 r/min的25G玻璃体切割器，在不开灌注的情况下，取0.5～1.0 ml纯玻璃体液；在打开盐水灌注的情况下，取稀释的玻璃体液[31-32]。因为肿瘤细胞非常的脆弱且极易坏死，取得标本后要尽快送检。使用系统性糖皮质激素治疗会导致眼内肿瘤细胞坏死，因此建议停药至少2周后再进行玻璃体活检[21]。玻璃体活检阴性，但临床上仍然高度怀疑是PVRL的患者，可以进行另一只眼的玻璃体活检或者进行视网膜活检。视网膜活检在临床上较为少用，需要取全层的视网膜，包括正常组织和病灶交界处。房水穿刺则常用于一些特殊情况下，如患者出现假性前房积脓。
玻璃体切除的潜在并发症包括白内障、眼内压升高、视网膜脱离和撕裂[37]；但同时由于可以减少患者眼内肿瘤细胞的数量和玻璃体混浊程度，而可能具有治疗作用[38-39]。
3.2 细胞组织学检测
单独细胞学检测PVRL的诊断率为45%～60%，阳性预测值为30.8%，阴性预测值为33.3%[40]。涂片中典型的肿瘤细胞表现为细胞核大、不规则、偏心，胞浆嗜碱性，有丝分裂罕见的异形大细胞（约小淋巴细胞的2～5倍大小）[41]。玻璃体液的细胞组织块切片比细胞涂片更容易辨别出异常的淋巴细胞（阳性率：93.3% vs. 35.7%）[42]。通过免疫组织化学方法可以进一步判断细胞的组织学性质。绝大部分PVRL（95%）的组织学分型为DLBCL[2]。除了常见的B细胞标志物，如CD20、CD79a 和配对盒基因5抗体，也表达MUM1/IRF4、Bcl-2、Bcl-6，且CD10通常为阴性。而当为T细胞型时，CD3、CD4等T细胞标志物会显示阳性。结合细胞的免疫组织检查可将诊断率从30%（单独细胞学）提高至70%，但需要样本中存在更多的细胞[25]。
4 分子生物学检测
4.1 IL检测
B淋巴细胞分泌IL-10，IL-10的异常升高可以反映B淋巴细胞的大量增生。普通淋巴细胞可以通过Toll样受体途径分泌IL-6，IL-6的异常升高反映炎症的存在。
细胞因子分析在VRL的诊断中具有重要作用，眼内液中IL10/IL6的比值可鉴别PVRL和葡萄膜炎，IL10/IL6＞1往往提示PVRL，其阳性预测值为94.6%（95%CI为85.4%～98.5%），阴性预测值为70.8%（95%CI 为50.8%～85.1%）[43]。PVRL患者房水和玻璃体液中IL-10的浓度显著高于葡萄膜炎患者，IL-10浓度的阈值也被广泛研究[44-46]。IL-10浓度阈值在房水中为30～150 pg/ml，玻璃体液中为65～400 pg/ml。急性视网膜坏死或弓形体病等非肿瘤性葡萄膜炎患者，由于眼内B淋巴细胞的激活，眼内液中IL-10浓度也可以出现显著的上升[45, 47]。因此，诊断PVRL时需同时考虑IL-10浓度和IL-10/IL-6的比值。同时，由于VRL并不都表现出IL-10或者IL-10/IL-6比值上升，IL-10浓度和IL-10/IL-6比值仅可辅助PVRL诊断[38, 44]。IL-10的高浓度往往提示不良预后，且IL-10浓度和IL-10/IL-6比值在眼内化疗后下降[48-50]。这提示两者亦可作为预测预后和检测治疗效果的指标。
4.2 基因检测
PVRL的基因检测是近期的研究热点。一方面，病理诊断具有较高假阴性率，基因检测可作为重要的辅助诊断手段；另一方面，由于基因检测需要样本少，可重复取材，适合用于治疗效果监测和复发检测；同时，基因检测对于PVRL的治疗，特别是靶向药物的应用也具有指导意义。
4.2.1 基因重排和染色体变异
IgH基因重排检测被广泛用于B细胞淋巴瘤的诊断，但其比髓样分化蛋白-88（MYD88）基因检测更为主观，表现出较高假阳性率，且需要更多细胞[51]。同时t（14:18）染色体异位也提示淋巴瘤的存在，但因为其在正常B细胞也存在，且相比IgH的检测不会提高特异性和灵敏度，而未被广泛应用。
4.2.2 单基因检测
近年来，MYD88基因突变被用于辅助诊断PVRL。MYD88基因是一个常起源于免疫豁免部位，如中枢神经系统和睾丸的DLBCL中特异性的肿瘤突变基因。运用PCR单基因检测发现MYD88 L265P突变在66%和82%的VRL患者中存在[48-49]。同时，MYD88基因检测可用于诊断早期复发，因为MYD88基因检测需要的样本量少，早期复发患者中因为标本中肿瘤细胞数量少而常规的病理诊断为阴性时，MYD88突变检测可为阳性[52]。运用PCR检测房水中MYD88 L265P突变，灵敏度为67%，特异性为100%，且与玻璃体液检测结果存在高度相关性；这种微创的方法更适合于PVRL治疗效果监测和复发检测[53]。Tan等[54]运用DEPArray系统在玻璃体液标本中分选目标B细胞并进行单细胞的MYD88检测，发现其可以提供MYD88全部突变的检测，进一步降低假阴性率，但仍有约20%～30%的患者MYD88 L265P检测为阴性，因此其他的基因标志物也在不断探索中。CD79B作为编码B细胞受体上Igβ蛋白的基因，在PCNSL中常出现突变。因此，Yonese等[55]对VRL患者玻璃体液中CD79B进行检测，发现35%的患者存在CD79B Y196突变，且携带CD79B患者中枢神经系统累及时间明显短于野生型患者。
4.2.3 新一代基因测序技术（NGS）检测
有研究运用NGS发现蛋白酪氨酸磷酸酶受体K、细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A、蛋白酪氨酸磷酸酶基因存在的基因拷贝数变异，且新发现MYD88 S243N突变[54-56]。Gonzales等[57]对2例眼内淋巴瘤患者的房水进行宏基因组深度测序，1例患者检测到EB病毒和人疱疹病毒-8的RNA，1例患者则发现了MYD88 S243N的罕见突变。
4.2.4 RNA检测
miRNA的检测对于PVRL的诊断具有潜在意义。一项前瞻性横断面研究对17例DLBCL的VRL患者和12例葡萄膜炎患者的眼内液中168个miRNA分析，发现仅miRNA-155在淋巴瘤患者的玻璃体液中显著下降[58]。Kakkassery等[59]对miR-19b、miR-21、miR-92（三者在PCNSL患者脑脊液中升高）进行分析，发现三者在VRL患者玻璃体液中显著高于葡萄膜炎和黄斑前膜患者。
5 展望
PVRL是原发于眼内的，但与中枢神经系统密切相关的高度恶性淋巴瘤。诊断的延迟、缺乏有效的治疗手段和中枢神经系统的高度累及率使得PVRL预后不佳。早期、正确地诊断有助于提高PVRL患者的预后。PVRL被称为“伪装综合征”，患者症状、体征和影像学表现多样，基于活组织检查的病理诊断仍然是PVRL诊断的金标准，但由于玻璃体液的稀释和肿瘤细胞的脆弱，其假阴性率较高。目前，分子生物学诊断日益发展，成为重要的辅助诊断手段，同时也表现出在随访复发、治疗反应和预测预后方面的巨大潜力。整体而言，PVRL的诊断需要临床表现、影像学表现、病理诊断和分子生物学检测相互结合、综合分析且更佳的诊断策略和诊断方式仍有待进一步的研究。