引用本文： 付燕, 陈松, 顾朝辉, 张月玲, 李丽英, 陈强. 孔源性视网膜脱离患眼手术后黄斑中心凹无血管区面积与视功能的相关性研究. 中华眼底病杂志, 2020, 36(5): 354-357. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20190917-00293 复制
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孔源性视网膜脱离（RRD）玻璃体切割手术（PPV）治疗后视网膜复位率较高，但其视觉功能恢复仍不令人满意，尤其是累及黄斑的RRD患者[1]。RRD手术后视力预后与基线视力、脱离是否累及黄斑区、神经上皮层脱离高度、症状持续时间、患者年龄以及黄斑区微结构改变密切相关[2-4]。黄斑区视网膜正常结构和形态是患者获得良好视力的解剖学基础[5]。黄斑中心凹无血管区（FAZ）是由中心凹毛细血管丛边缘环绕而成的无血管区域，直径约350 μm[6]，与手术后患眼视功能恢复密切相关[7]。目前国内针对RRD患者手术后FAZ面积变化的研究尚少。本研究检测了一组RRD患眼和对侧健康眼的FAZ面积，对比观察受检眼视网膜FAZ面积大小，观察并初步分析RRD是否累及黄斑区患者手术后FAZ面积变化以及黄斑微结构与BCVA的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。本研究经保定市第一中心医院伦理委员会审核（批准号：[2019]042）；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2017年1月至2019年1月于保定市第一中心医院眼科检查确诊的RRD患者79例79只眼纳入本研究。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）初次发病者；（3）首次PPV后视网膜解剖复位；（4）随访资料完整。排除标准：（1）既往有眼部外伤史及葡萄膜炎病史；（2）合并黄斑裂孔、黄斑变性、黄斑前膜、视网膜血管性疾病、玻璃体积血等其他眼底疾病；（3）双眼屈光参差或另眼屈光异常者；（4）既往接受眼内治疗者；（5）资料缺失者。
79例79只眼中，男性43例43只眼，女性36例36只眼；年龄18～71岁，平均年龄（47.6±9.7）岁。视网膜脱离至手术时间（9.5±4.6）d。手术后平均随访时间（231.46±64.37）d。根据视网膜脱离范围是否累及黄斑区将患者分为累及黄斑组、未累及黄斑组，分别为51例51只眼、28例28只眼。对侧健康眼设为正常对照组。累及黄斑组、未累及黄斑组患者平均年龄分别为（49.2±6.1）、（46.6±7.2）岁。患眼logMAR BCVA分别为1.31±0.25、0.73±0.43；合并玻璃体后脱离分别为24、13只眼；IOL眼分别为5、3只眼；视网膜脱离至手术时间分别为（9.2±5.5）、（9.8±4.7）d；眼轴长度分别为（24.06±1.51）、（24.01±1.32）mm。
所有患者均行经睫状体平坦部标准三通道23G PPV；手术由同一位经验丰富的玻璃体视网膜外科手术医师完成。手术中切除玻璃体，对裂孔及变性区行视网膜激光光凝，气液交换，玻璃体腔填充硅油。手术中使用重水5只眼，其中累及黄斑组、未累及黄斑组分别为4、1只眼。手术后3个月行硅油取出手术。手术中，硅油乳化者行数次气液交换；晶状体混浊明显者，联合白内障超声乳化吸出及IOL植入手术，其中累及黄斑组、未累及黄斑组分别为17、9只眼。
PPV前及硅油取出手术后3个月，行BCVA、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT血管成像（OCTA）检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。采用德国Carl Zeiss公司AngioPlexTM Cirrus 5000型OCTA仪行黄斑区OCTA检查并由同一医师操作完成。光源波长840 nm，频宽90 nm，A扫描68 000次/s。扫描范围3 mm×3 mm。对同一位置进行4次扫描，提取变化的信号计算时，对幅值和相位信息共同分析，眼球主动追踪系统消除运动伪迹。设备自带软件自动识别浅层视网膜毛细血管层并测量黄斑FAZ。同时记录黄斑区是否存在黄斑前膜、黄斑水肿、视网膜下液（SRF）以及椭圆体带和外界膜（ELM）的完整性。
采用SPSS 20.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（
）表示，差异性比较采用方差分析或t检验；计数资料采用频数和构成比[N（%）]表示，差异性比较采用χ2检验。FAZ面积和BCVA之间的相关性采用Pearson相关性分析；黄斑区微结构改变与BCVA的相关性采用Spearman相关性分析。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
硅油取出手术后3个月，累及黄斑组、未累及黄斑组、正常对照组受检眼FAZ面积分别为（0.447±0.041）、（0.409±0.034）、（0.335±0.027）mm2；与正常对照组比较，累及黄斑组、未累及黄斑组患眼FAZ面积均扩大，差异有统计学意义（F=184.148，P＜0.05）（图1）。
图1
RRD患者OCTA像。1A~1C分别示累及黄斑组、未累及黄斑组、正常对照组受检眼FAZ面积
累及黄斑组、未累及黄斑组患眼logMAR BCVA分别为0.800±0.180、0.386±0.160；与手术前比较，差异均有统计学意义（t=8.517、10.160，P＜0.001、＜0.001）。相关性分析结果显示，手术后FAZ面积与手术后BCVA呈正相关（r=0.329，P=0.003）。
累及黄斑组、未累及黄斑组患眼黄斑前膜、黄斑水肿、SRF和ELM断裂发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；椭圆体带断裂发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。相关性分析结果显示，椭圆体带断裂与手术后BCVA呈正相关（r=0.290，P=0.01）。
表1
累及黄斑组、未累及黄斑组患眼黄斑区微结构改变（眼数，%）
3 讨论
既往研究发现，RRD患眼即使视网膜解剖学复位，但手术后黄斑前膜、黄斑水肿、SRF、椭圆体带和ELM形态异常均可导致视力预后差[8-10]。然而黄斑区结构无异常的患眼，视力也仍难以完全恢复。视网膜脱离使RPE细胞和光感受器细胞间分离，破坏其之间的正常生理、生化状态，导致视网膜组织结构紊乱[11]。视网膜脱离手术后或许改变了眼内视网膜血液循环，黄斑中心凹毛细血管和视网膜脱离之间可能存在相关性。
FAZ是由中心凹毛细血管丛边缘环绕而成的无血管区域，其面积和形态的改变可反映黄斑部视网膜功能及形态损害[12]。OCTA不仅能直观清晰地显示视网膜浅层和深层毛细血管层的FAZ形态、结构，而且还能定量分析FAZ大小[13-15]。本研究采用OCTA检测了一组RRD患者复位手术后患眼和对侧健康眼的FAZ面积，对比观察RRD是否累及黄斑患眼浅层视网膜FAZ面积的大小，同时对患眼黄斑区微血管形态进行了观察和分析，为监测黄斑区的微循环改变和视功能的预后提供客观依据。结果显示，RRD是否累及黄斑，患眼平均FAZ面积均较对侧健康眼扩大，累及黄斑患眼FAZ面积扩大更为明显。Woo等[16]也发现累及黄斑的RRD患眼FAZ面积较未累及黄斑者明显扩大。本研究结果与此一致。表明视网膜脱离可造成视网膜缺血、缺氧；黄斑缺血导致毛细血管网受损、密度下降，FAZ形态和大小发生改变。即使视网膜复位，但视网膜血液循环无法完全恢复，仍处于缺血缺氧状态。Yoshikawa等[17]对5例RRD未累及黄斑的患者行OCTA检查，发现FAZ面积与对侧健康眼相似，与本研究结果相反。导致这种差异的原因可能与测量方式的不同和样本量大小有关；也可能是手术过程、手术中激光光凝程度和范围、手术后硅油填充状态等多种因素均引起视网膜血管的损伤和循环障碍，从而导致研究结果的不一致。
本研究结果显示，FAZ面积与手术后BCVA呈正相关性。Yui等[18]发现累及黄斑的RRD患眼浅层FAZ面积与手术后BCVA呈负相关。本研究与此不同的是，同时纳入了累及黄斑和未累及黄斑的RRD患者，表明FAZ面积与手术后视力有关，充分说明FAZ面积影响RRD手术后视力预后。本研究结果显示，手术后视力与椭圆体带断裂密切相关。椭圆体带断裂预示光感受器的破坏，当发生RRD时，液化的玻璃体顺着裂孔进入视网膜下，造成视网膜光感受器的凋亡、萎缩，良好的视力预后与椭圆体带的连续性有关。
本研究观察时间短且样本量小，FAZ面积是否对长期视功能和视敏度等变化存在影响，尚需要扩大样本量以及全视野、多焦ERG等检查结果加以验证。
孔源性视网膜脱离（RRD）玻璃体切割手术（PPV）治疗后视网膜复位率较高，但其视觉功能恢复仍不令人满意，尤其是累及黄斑的RRD患者[1]。RRD手术后视力预后与基线视力、脱离是否累及黄斑区、神经上皮层脱离高度、症状持续时间、患者年龄以及黄斑区微结构改变密切相关[2-4]。黄斑区视网膜正常结构和形态是患者获得良好视力的解剖学基础[5]。黄斑中心凹无血管区（FAZ）是由中心凹毛细血管丛边缘环绕而成的无血管区域，直径约350 μm[6]，与手术后患眼视功能恢复密切相关[7]。目前国内针对RRD患者手术后FAZ面积变化的研究尚少。本研究检测了一组RRD患眼和对侧健康眼的FAZ面积，对比观察受检眼视网膜FAZ面积大小，观察并初步分析RRD是否累及黄斑区患者手术后FAZ面积变化以及黄斑微结构与BCVA的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性病例研究。本研究经保定市第一中心医院伦理委员会审核（批准号：[2019]042）；所有患者均获知情并签署书面知情同意书。
2017年1月至2019年1月于保定市第一中心医院眼科检查确诊的RRD患者79例79只眼纳入本研究。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）初次发病者；（3）首次PPV后视网膜解剖复位；（4）随访资料完整。排除标准：（1）既往有眼部外伤史及葡萄膜炎病史；（2）合并黄斑裂孔、黄斑变性、黄斑前膜、视网膜血管性疾病、玻璃体积血等其他眼底疾病；（3）双眼屈光参差或另眼屈光异常者；（4）既往接受眼内治疗者；（5）资料缺失者。
79例79只眼中，男性43例43只眼，女性36例36只眼；年龄18～71岁，平均年龄（47.6±9.7）岁。视网膜脱离至手术时间（9.5±4.6）d。手术后平均随访时间（231.46±64.37）d。根据视网膜脱离范围是否累及黄斑区将患者分为累及黄斑组、未累及黄斑组，分别为51例51只眼、28例28只眼。对侧健康眼设为正常对照组。累及黄斑组、未累及黄斑组患者平均年龄分别为（49.2±6.1）、（46.6±7.2）岁。患眼logMAR BCVA分别为1.31±0.25、0.73±0.43；合并玻璃体后脱离分别为24、13只眼；IOL眼分别为5、3只眼；视网膜脱离至手术时间分别为（9.2±5.5）、（9.8±4.7）d；眼轴长度分别为（24.06±1.51）、（24.01±1.32）mm。
所有患者均行经睫状体平坦部标准三通道23G PPV；手术由同一位经验丰富的玻璃体视网膜外科手术医师完成。手术中切除玻璃体，对裂孔及变性区行视网膜激光光凝，气液交换，玻璃体腔填充硅油。手术中使用重水5只眼，其中累及黄斑组、未累及黄斑组分别为4、1只眼。手术后3个月行硅油取出手术。手术中，硅油乳化者行数次气液交换；晶状体混浊明显者，联合白内障超声乳化吸出及IOL植入手术，其中累及黄斑组、未累及黄斑组分别为17、9只眼。
PPV前及硅油取出手术后3个月，行BCVA、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、眼底彩色照相、OCT血管成像（OCTA）检查。采用国际标准视力表行BCVA检查，统计时换算为logMAR视力。采用德国Carl Zeiss公司AngioPlexTM Cirrus 5000型OCTA仪行黄斑区OCTA检查并由同一医师操作完成。光源波长840 nm，频宽90 nm，A扫描68 000次/s。扫描范围3 mm×3 mm。对同一位置进行4次扫描，提取变化的信号计算时，对幅值和相位信息共同分析，眼球主动追踪系统消除运动伪迹。设备自带软件自动识别浅层视网膜毛细血管层并测量黄斑FAZ。同时记录黄斑区是否存在黄斑前膜、黄斑水肿、视网膜下液（SRF）以及椭圆体带和外界膜（ELM）的完整性。
采用SPSS 20.0软件行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，差异性比较采用方差分析或t检验；计数资料采用频数和构成比[N（%）]表示，差异性比较采用χ2检验。FAZ面积和BCVA之间的相关性采用Pearson相关性分析；黄斑区微结构改变与BCVA的相关性采用Spearman相关性分析。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
硅油取出手术后3个月，累及黄斑组、未累及黄斑组、正常对照组受检眼FAZ面积分别为（0.447±0.041）、（0.409±0.034）、（0.335±0.027）mm2；与正常对照组比较，累及黄斑组、未累及黄斑组患眼FAZ面积均扩大，差异有统计学意义（F=184.148，P＜0.05）（图1）。
图1
RRD患者OCTA像。1A~1C分别示累及黄斑组、未累及黄斑组、正常对照组受检眼FAZ面积
累及黄斑组、未累及黄斑组患眼logMAR BCVA分别为0.800±0.180、0.386±0.160；与手术前比较，差异均有统计学意义（t=8.517、10.160，P＜0.001、＜0.001）。相关性分析结果显示，手术后FAZ面积与手术后BCVA呈正相关（r=0.329，P=0.003）。
累及黄斑组、未累及黄斑组患眼黄斑前膜、黄斑水肿、SRF和ELM断裂发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；椭圆体带断裂发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。相关性分析结果显示，椭圆体带断裂与手术后BCVA呈正相关（r=0.290，P=0.01）。
表1
累及黄斑组、未累及黄斑组患眼黄斑区微结构改变（眼数，%）
3 讨论
既往研究发现，RRD患眼即使视网膜解剖学复位，但手术后黄斑前膜、黄斑水肿、SRF、椭圆体带和ELM形态异常均可导致视力预后差[8-10]。然而黄斑区结构无异常的患眼，视力也仍难以完全恢复。视网膜脱离使RPE细胞和光感受器细胞间分离，破坏其之间的正常生理、生化状态，导致视网膜组织结构紊乱[11]。视网膜脱离手术后或许改变了眼内视网膜血液循环，黄斑中心凹毛细血管和视网膜脱离之间可能存在相关性。
FAZ是由中心凹毛细血管丛边缘环绕而成的无血管区域，其面积和形态的改变可反映黄斑部视网膜功能及形态损害[12]。OCTA不仅能直观清晰地显示视网膜浅层和深层毛细血管层的FAZ形态、结构，而且还能定量分析FAZ大小[13-15]。本研究采用OCTA检测了一组RRD患者复位手术后患眼和对侧健康眼的FAZ面积，对比观察RRD是否累及黄斑患眼浅层视网膜FAZ面积的大小，同时对患眼黄斑区微血管形态进行了观察和分析，为监测黄斑区的微循环改变和视功能的预后提供客观依据。结果显示，RRD是否累及黄斑，患眼平均FAZ面积均较对侧健康眼扩大，累及黄斑患眼FAZ面积扩大更为明显。Woo等[16]也发现累及黄斑的RRD患眼FAZ面积较未累及黄斑者明显扩大。本研究结果与此一致。表明视网膜脱离可造成视网膜缺血、缺氧；黄斑缺血导致毛细血管网受损、密度下降，FAZ形态和大小发生改变。即使视网膜复位，但视网膜血液循环无法完全恢复，仍处于缺血缺氧状态。Yoshikawa等[17]对5例RRD未累及黄斑的患者行OCTA检查，发现FAZ面积与对侧健康眼相似，与本研究结果相反。导致这种差异的原因可能与测量方式的不同和样本量大小有关；也可能是手术过程、手术中激光光凝程度和范围、手术后硅油填充状态等多种因素均引起视网膜血管的损伤和循环障碍，从而导致研究结果的不一致。
本研究结果显示，FAZ面积与手术后BCVA呈正相关性。Yui等[18]发现累及黄斑的RRD患眼浅层FAZ面积与手术后BCVA呈负相关。本研究与此不同的是，同时纳入了累及黄斑和未累及黄斑的RRD患者，表明FAZ面积与手术后视力有关，充分说明FAZ面积影响RRD手术后视力预后。本研究结果显示，手术后视力与椭圆体带断裂密切相关。椭圆体带断裂预示光感受器的破坏，当发生RRD时，液化的玻璃体顺着裂孔进入视网膜下，造成视网膜光感受器的凋亡、萎缩，良好的视力预后与椭圆体带的连续性有关。
本研究观察时间短且样本量小，FAZ面积是否对长期视功能和视敏度等变化存在影响，尚需要扩大样本量以及全视野、多焦ERG等检查结果加以验证。
