引用本文： 曾苗, 陈晓, 蔡春艳, 洪玲, 丁琴, 晏颖, 黄志坚. 特发性黄斑前膜患眼手术后中心凹无血管区面积变化及其与视物变形的相关性研究. 中华眼底病杂志, 2020, 36(3): 205-210. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20181213-00426 复制
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特发性黄斑前膜（IMEM）是发生于黄斑内界膜（ILM）与玻璃体后界膜之间的一种无血管纤维增生膜，可导致黄斑部视网膜组织皱缩与扭曲[1]。视物变形及视力下降是其主要临床症状，有学者报道约80%～85%的患眼出现不同程度的视物变形[2]。玻璃体切割手术（PPV）联合黄斑前膜（MEM）及ILM剥除能有效提高患眼视力，恢复黄斑解剖结构，是目前治疗IMEM的主要手术方式[3]。但部分IMEM患眼手术后视物变形仍长期存在[2, 4]。中心凹无血管区（FAZ）是由黄斑毛细血管丛环绕而成的不含血管组织的区域[5]，其面积的变化可提示黄斑部视网膜功能和结构的改变[6]。目前国内对IMEM患眼FAZ的研究较少。本研究通过观察IMEM患眼手术后FAZ及视物变形变化，评估MEM手术对FAZ及视物变形的影响，并初步分析手术后FAZ面积与视物变形之间的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究获得解放军中部战区总医院伦理委员会审核（批准号：[2016]-011-5）。所有受检者均获知情并签署书面知情同意书。
2016年8月至2017年10月于解放军中部战区总医院眼科检查确诊的IMEM患者38例42只眼纳入本研究。纳入标准：间接检眼镜及扫频光源OCT（SS-OCT）检查明确黄斑区有金箔样反光带、黄斑部视网膜增厚及黄斑视网膜前中强反射信号条带，符合IMEM临床诊断标准[7]。排除标准：（1）既往有玻璃体视网膜手术史；（2）既往有视网膜血管性疾病、黄斑变性、葡萄膜炎、眼外伤、视网膜脱离、黄斑裂孔、青光眼以及中重度白内障等其他眼病史；（3）近视屈光度＞6.00 D；（4）logMAR BCVA＞1；（5）合并有全身其他器官疾病不适宜手术者。患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视物变形评分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）检查。BCVA检查采用国际标准视力表，记录时换算为logMAR视力。
患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视物变形评分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）检查。BCVA检查采用国际标准视力表，记录时换算为logMAR视力。应用M-chart表进行视物变形度（M）检查。M-chart表由1条直线和19条呈直线排列的点状线组成，直线段为0°视角，点状线根据点与点之间的距离为0.2°～2.0°视角[5]。受检眼在屈光矫正状态下测量眼前33 cm处的垂直变形与水平变形。若受检眼观察0°视角的直线无变形、弯曲，则将被检眼的视物变形记录为0；若观察直线有变形或弯曲，则从0.2°视角的点线开始检查，直到被检眼观察点线呈直线排列为止，并将此条点线的视角记录为该被检眼的M值[8]。同一受检眼均由两名经验丰富的医师分别进行检查，取平均值作为该次检查的测量值。
采用日本Topcon公司DRI OCT-1 Atlantis行SS-OCT检查，以黄斑为中心进行水平及垂直扫描，扫描模式512×128，扫描范围6 mm×6 mm。黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）为黄斑中心1 mm范围视网膜ILM内表面到RPE层外表面的平均垂直距离。采用美国Optovue公司RTVue XR Avanti行OCTA检查。应用参数为光源波长840 nm，带宽45 nm，轴向分辨率5 µm，横向分辨率15 µm，扫描速度70 000 A/s，扫描范围3 mm×3 mm。所采集数据采用系统自带软件进行分析，并自动合成4张不同层面OCTA图像，即浅层毛细血管层、深层毛细血管层、视网膜外层及脉络膜毛细血管层。浅层毛细血管层为ILM内从状层（IPL）下15 μm范围，深层毛细血管层为IPL下15～70 μm范围。检查者手工描绘FAZ范围，并采用Image J软件进行面积测量。同一患眼SS-OCT及OCTA均由两名经验丰富的医师分别进行检查，取平均值作为该次检查的测量值。
38例42只眼中，男性16例19只眼，女性22例23只眼。年龄48～82岁，平均年龄（64.21±7.7）岁；病程45 d～2年，平均病程（191.7±169.9）d。黄斑区视网膜增厚，神经上皮层内表面可见中强反射信号条带，中心凹形态消失（图1）。患眼平均logMAR BCVA为0.61±0.21；平均M值为0.66±0.38；平均CMT为（337.71±57.63）µm；平均浅层、深层FAZ面积分别为（0.113±0.037）、（0.202±0.03）mm2（图2）。42只眼中，存在视物变形37只眼。
图1
IMEM患眼SS-OCT像。黄斑视网膜增厚，神经上皮层内表面见中强反射信号条带，中心凹形态消失
图2
图1同眼OCTA像。2A、2B分别示浅层、深层FAZ面积（黄色线内）
患眼均行经睫状体平坦部三切口闭合式25G PPV。切除玻璃体后皮质，剥除黄斑部视网膜前膜，0.25 mg/ml吲哚青绿染色辅助剥除黄斑血管弓区域内ILM[7-9]。灌注液眼内填充。手术后随访12～21个月，平均随访17.6个月。采用手术前相同的设备和方法行相关检查。记录患眼手术后1、3、6、12个月BCVA、M值、CMT、浅层及深层FAZ面积。以手术后12个月为疗效判定时间点，对比分析手术前后患眼BCVA、M值、CMT、浅层及深层FAZ面积变化情况。同时分析手术前后BCVA、M值与CMT、FAZ面积之间的相关性。
采用SPSS13.0软件行统计分析处理。计量数据以均数±标准差（
）表示。手术前后BCVA、M值、CMT、FAZ面积比较采用单因素重复测量资料的方差分析。方差齐，两两比较采用最小显著差法t检验；方差不齐，两两比较采用Dunnett t3检验。手术前后BCVA、M值与CMT、FAZ面积的相关性分析均采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后1、3、6、12个月，患眼平均logMAR BCVA分别为0.58±0.21、0.50±0.20、0.46±0.18、0.47±0.19；较手术前明显改善，差异有统计学意义（F=5.044，P=0.001）。手术后1个月，BCVA较手术前提高，但差异无统计学意义（P=0.506）；手术后3、6、12个月，BCVA较手术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后6个月BCVA达到峰值，之后逐渐稳定；手术后12个月BCVA较手术后6个月略有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）（图3）。
图3
IMEM患眼手术前后平均logMAR BCVA变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均M值分别为0.47±0.34、0.39±0.32、0.28±0.30、0.12±0.22；较手术前明显降低，差异有统计学意义（F=17.763，P＜0.001）。手术后3、6、12个月M值较手术后1个月均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后12个月M值较手术后3、6个月明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001）（图4）。末次随访时，手术前存在视物变形的37只眼中，M值较手术前明显降低32只眼。
图4
IMEM患眼手术前后平均M值变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均CMT分别为（315.69±52.41）、（297.50±44.48）、（286.00±37.49）、（270.60±33.27）µm；较手术前明显下降，差异有统计学意义（F=13.545，P＜0.001）（图5）。
图5
IMEM患眼手术前后平均CMT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均浅层、深层FAZ面积较手术前明显扩大，差异有统计学意义（F=8.484、14.346，P＜0.001、＜0.001）（表1，图6，7）
表1
IMEM患眼手术后不同时间浅层、深层FAZ面积比较（mm2，
）
图6
图1同眼手术后12个月OCTA像。6A、6B分别示浅层、深层FAZ。视网膜浅层、深层FAZ面积（黄色线内）均手术前下降
图7
IMEM患眼手术前后平均浅层、深层FAZ面积变化。7A、7B分别示浅层、深层FAZ面积
相关性分析结果显示，手术前浅层FAZ面积与手术前M值呈负相关（P＜0.001）；与性别、年龄、病程、手术前BCVA无明显相关（P＞0.05）（表2）。深层FAZ面积与手术前BCVA、M值呈负相关（P＜0.005）；与手术前浅层FAZ呈正相关（P＜0.001）；与性别、年龄、病程无明显相关（P＞0.05）（表2）。
表2
相关性分析结果
手术后12个月，浅层FAZ面积与手术前、手术后12个月BCVA无明显相关（P＞0.05）；与手术前、手术后12个月M值呈负相关（P＜0.001）；与手术前浅层、深层FAZ面积呈正相关（P＜0.001）（表3）。深层FAZ面积与手术前、手术后12个月BCVA及手术前、手术后12个月M值呈负相关（P＜0.005）；与手术前浅层、深层FAZ面积及手术后12个月浅层FAZ面积呈正相关（P＜0.001）（表3）。
表3
相关性分析结果
3 讨论
PPV是目前已明确证实对MEM有效的治疗方式，但手术中是否需剥除ILM目前仍存在争议[10-14]。我们既往研究结果显示，尽管ILM剥除对IMEM患眼手术后早期视力改善不大，但其远期视力较手术前仍有明显提高[15]。而国外亦有文献报道，ILM剥除会造成内层视网膜组织的一过性损伤，但手术后可逐渐恢复[16]。因此，本组所有患眼均联合行ILM剥除；手术后未发生MEM复发及持续性黄斑内层结构的手术源性损伤。
MEM对视网膜组织的破坏主要集中在内层视网膜，其对视网膜组织的牵拉作用易造成表层视网膜皱缩、扭曲，进而出现视网膜血管移位。而黄斑部视网膜血管的移位通常会引起FAZ的改变。因此，相较于其他观测指标，FAZ能更加直观地反映MEM对视网膜表层组织的损害程度。目前FAZ主要采用OCTA进行检查，与传统检查方法FFA相比，OCTA能清晰显示黄斑浅层、深层FAZ，且为非侵入性检查，操作更加安全、便捷。本研究结果显示，手术后所有患眼浅层、深层FAZ均较手术前扩大。结果与Kitagawa等[17]研究结果一致，但小于Samara等[18]报道的正常人FAZ面积。通过分析手术前后浅层及深层FAZ增大的幅度，我们发现，手术后浅层FAZ面积的增大幅度（29.2%）明显大于深层FAZ（18.8%）。这提示深层FAZ的恢复慢于浅层FAZ的恢复，产生这种差异的原因可能是MEM首先破坏浅层视网膜组织，继而通过浅层视网膜组织的异常牵拉作用间接损害深层视网膜组织。MEM手术后，浅层视网膜组织受到的牵拉作用首先得到解除，随着浅层视网膜组织形态的恢复，其对深层组织的异常牵拉作用减小，深层视网膜组织的形态才能得到逐渐恢复。有学者认为，ILM对视网膜组织的作用为切线方向的离心作用，剥除ILM可能会使视网膜组织内收[19]。本研究同时剥除ILM是否会影响内层视网膜组织形态的恢复，造成FAZ增大幅度减少，目前尚不清楚，有待进一步研究证实。本研究结果显示，手术后浅层FAZ面积与手术前浅层FAZ面积呈正相关，手术后深层FAZ面积与手术前浅层、深层FAZ面积及手术后浅层FAZ面积呈正相关。与Kitagawa等[17]研究结果相似。据此我们认为，手术后深层视网膜组织形态的恢复取决于浅层视网膜组织的恢复情况，手术前浅层FAZ面积可作为MEM手术后浅层及深层视网膜组织形态恢复的预测指标之一。
本研究结果显示，手术后12个月患眼BCVA较手术前明显改善。Bovey等[20]也发现MEM患眼联合ILM剥除后，末次随访时BCVA较手术前显著提高，但作者未评估手术后早期视力情况。本组患眼手术后1个月BCVA较手术前并无明显提高，而手术后3个月BCVA则较手术前明显改善，并逐渐提高。我们推测，这种早期视力不提高甚至下降可能与手术中剥除ILM时损伤黄斑内层组织，造成黄斑部视功能的损害有关。Clark等[16]通过观察患眼FAF，发现ILM剥除区域的视网膜神经纤维层肿胀，但这种改变持续时间一般为1周至1个月，手术后2个月逐渐恢复，与本研究中视力变化时间基本一致。但也有研究者认为，ILM剥除对视网膜组织的损害可持续数月或更长时间[21]。本组患眼手术后12个月BCVA较前次随访略有下降，其原因可能与手术后发生白内障或既有白内障加重有关。
本研究中，手术前存在视物变形的37只眼，末次随访时有32只眼视物变形较手术前明显改善。与本研究结果类似，Bouwens等[22]发现MEM手术后1年，约83%的患眼视物变形明显减轻；García-Fernández等[23]亦报道约89.9%的MEM患眼手术后视物变形得到改善。与手术后早期视力无提高甚至下降不同，手术后1个月平均M值较手术前明显改善，且均未出现视物变形加重。视物变形恢复快于视力恢复的原因可能是当MEM及ILM被剥除后，其对视网膜内层组织的直接牵拉作用得到解除，因此视网膜内层结构的恢复先于视网膜外层结构，而视物变形与视网膜内层组织结构的损害程度有关，视力的变化与视网膜外层组织结构的改变相关。
我们通过相关性分析发现，手术后浅层FAZ面积与手术前及手术后视物变形明显相关，手术后深层FAZ面积则与手术后视物变形呈负相关。有文献报道，视物变形与视网膜内层结构破坏存在一定相关性[1]，但其具体原因尚不清楚。我们推测产生这种相关性的原因可能是因MEM牵拉引起内层视网膜组织皱缩、扭曲，位于其中的双极细胞、水平细胞、无长突细胞及RGC的结构遭到破坏，从而损害三级神经元之间正常的突触连接功能，使物象扭曲，造成视物变形。而内层视网膜组织的皱缩及扭曲同时也会造成视网膜毛细血管网分布异常引起浅层及深层FAZ面积的改变。
由于本研究为回顾性分析，样本量小、随访时间较短且缺乏对照，因此存在一定局限性。其结果尚需扩大样本量、延长随访时间及多中心对照研究结果加以验证。
特发性黄斑前膜（IMEM）是发生于黄斑内界膜（ILM）与玻璃体后界膜之间的一种无血管纤维增生膜，可导致黄斑部视网膜组织皱缩与扭曲[1]。视物变形及视力下降是其主要临床症状，有学者报道约80%～85%的患眼出现不同程度的视物变形[2]。玻璃体切割手术（PPV）联合黄斑前膜（MEM）及ILM剥除能有效提高患眼视力，恢复黄斑解剖结构，是目前治疗IMEM的主要手术方式[3]。但部分IMEM患眼手术后视物变形仍长期存在[2, 4]。中心凹无血管区（FAZ）是由黄斑毛细血管丛环绕而成的不含血管组织的区域[5]，其面积的变化可提示黄斑部视网膜功能和结构的改变[6]。目前国内对IMEM患眼FAZ的研究较少。本研究通过观察IMEM患眼手术后FAZ及视物变形变化，评估MEM手术对FAZ及视物变形的影响，并初步分析手术后FAZ面积与视物变形之间的相关性。现将结果报道如下。
1 对象和方法
回顾性系列病例研究。本研究获得解放军中部战区总医院伦理委员会审核（批准号：[2016]-011-5）。所有受检者均获知情并签署书面知情同意书。
2016年8月至2017年10月于解放军中部战区总医院眼科检查确诊的IMEM患者38例42只眼纳入本研究。纳入标准：间接检眼镜及扫频光源OCT（SS-OCT）检查明确黄斑区有金箔样反光带、黄斑部视网膜增厚及黄斑视网膜前中强反射信号条带，符合IMEM临床诊断标准[7]。排除标准：（1）既往有玻璃体视网膜手术史；（2）既往有视网膜血管性疾病、黄斑变性、葡萄膜炎、眼外伤、视网膜脱离、黄斑裂孔、青光眼以及中重度白内障等其他眼病史；（3）近视屈光度＞6.00 D；（4）logMAR BCVA＞1；（5）合并有全身其他器官疾病不适宜手术者。患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视物变形评分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）检查。BCVA检查采用国际标准视力表，记录时换算为logMAR视力。
患眼均行BCVA、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜、视物变形评分表（M-chart表）、SS-OCT、OCT血管成像（OCTA）检查。BCVA检查采用国际标准视力表，记录时换算为logMAR视力。应用M-chart表进行视物变形度（M）检查。M-chart表由1条直线和19条呈直线排列的点状线组成，直线段为0°视角，点状线根据点与点之间的距离为0.2°～2.0°视角[5]。受检眼在屈光矫正状态下测量眼前33 cm处的垂直变形与水平变形。若受检眼观察0°视角的直线无变形、弯曲，则将被检眼的视物变形记录为0；若观察直线有变形或弯曲，则从0.2°视角的点线开始检查，直到被检眼观察点线呈直线排列为止，并将此条点线的视角记录为该被检眼的M值[8]。同一受检眼均由两名经验丰富的医师分别进行检查，取平均值作为该次检查的测量值。
采用日本Topcon公司DRI OCT-1 Atlantis行SS-OCT检查，以黄斑为中心进行水平及垂直扫描，扫描模式512×128，扫描范围6 mm×6 mm。黄斑中心凹视网膜厚度（CMT）为黄斑中心1 mm范围视网膜ILM内表面到RPE层外表面的平均垂直距离。采用美国Optovue公司RTVue XR Avanti行OCTA检查。应用参数为光源波长840 nm，带宽45 nm，轴向分辨率5 µm，横向分辨率15 µm，扫描速度70 000 A/s，扫描范围3 mm×3 mm。所采集数据采用系统自带软件进行分析，并自动合成4张不同层面OCTA图像，即浅层毛细血管层、深层毛细血管层、视网膜外层及脉络膜毛细血管层。浅层毛细血管层为ILM内从状层（IPL）下15 μm范围，深层毛细血管层为IPL下15～70 μm范围。检查者手工描绘FAZ范围，并采用Image J软件进行面积测量。同一患眼SS-OCT及OCTA均由两名经验丰富的医师分别进行检查，取平均值作为该次检查的测量值。
38例42只眼中，男性16例19只眼，女性22例23只眼。年龄48～82岁，平均年龄（64.21±7.7）岁；病程45 d～2年，平均病程（191.7±169.9）d。黄斑区视网膜增厚，神经上皮层内表面可见中强反射信号条带，中心凹形态消失（图1）。患眼平均logMAR BCVA为0.61±0.21；平均M值为0.66±0.38；平均CMT为（337.71±57.63）µm；平均浅层、深层FAZ面积分别为（0.113±0.037）、（0.202±0.03）mm2（图2）。42只眼中，存在视物变形37只眼。
图1
IMEM患眼SS-OCT像。黄斑视网膜增厚，神经上皮层内表面见中强反射信号条带，中心凹形态消失
图2
图1同眼OCTA像。2A、2B分别示浅层、深层FAZ面积（黄色线内）
患眼均行经睫状体平坦部三切口闭合式25G PPV。切除玻璃体后皮质，剥除黄斑部视网膜前膜，0.25 mg/ml吲哚青绿染色辅助剥除黄斑血管弓区域内ILM[7-9]。灌注液眼内填充。手术后随访12～21个月，平均随访17.6个月。采用手术前相同的设备和方法行相关检查。记录患眼手术后1、3、6、12个月BCVA、M值、CMT、浅层及深层FAZ面积。以手术后12个月为疗效判定时间点，对比分析手术前后患眼BCVA、M值、CMT、浅层及深层FAZ面积变化情况。同时分析手术前后BCVA、M值与CMT、FAZ面积之间的相关性。
采用SPSS13.0软件行统计分析处理。计量数据以均数±标准差（）表示。手术前后BCVA、M值、CMT、FAZ面积比较采用单因素重复测量资料的方差分析。方差齐，两两比较采用最小显著差法t检验；方差不齐，两两比较采用Dunnett t3检验。手术前后BCVA、M值与CMT、FAZ面积的相关性分析均采用Spearman秩相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术后1、3、6、12个月，患眼平均logMAR BCVA分别为0.58±0.21、0.50±0.20、0.46±0.18、0.47±0.19；较手术前明显改善，差异有统计学意义（F=5.044，P=0.001）。手术后1个月，BCVA较手术前提高，但差异无统计学意义（P=0.506）；手术后3、6、12个月，BCVA较手术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后6个月BCVA达到峰值，之后逐渐稳定；手术后12个月BCVA较手术后6个月略有下降，但差异无统计学意义（P＞0.05）（图3）。
图3
IMEM患眼手术前后平均logMAR BCVA变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均M值分别为0.47±0.34、0.39±0.32、0.28±0.30、0.12±0.22；较手术前明显降低，差异有统计学意义（F=17.763，P＜0.001）。手术后3、6、12个月M值较手术后1个月均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。手术后12个月M值较手术后3、6个月明显降低，差异有统计学意义（P＜0.001）（图4）。末次随访时，手术前存在视物变形的37只眼中，M值较手术前明显降低32只眼。
图4
IMEM患眼手术前后平均M值变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均CMT分别为（315.69±52.41）、（297.50±44.48）、（286.00±37.49）、（270.60±33.27）µm；较手术前明显下降，差异有统计学意义（F=13.545，P＜0.001）（图5）。
图5
IMEM患眼手术前后平均CMT变化
手术后1、3、6、12个月，患眼平均浅层、深层FAZ面积较手术前明显扩大，差异有统计学意义（F=8.484、14.346，P＜0.001、＜0.001）（表1，图6，7）
表1
IMEM患眼手术后不同时间浅层、深层FAZ面积比较（mm2，）
图6
图1同眼手术后12个月OCTA像。6A、6B分别示浅层、深层FAZ。视网膜浅层、深层FAZ面积（黄色线内）均手术前下降
图7
IMEM患眼手术前后平均浅层、深层FAZ面积变化。7A、7B分别示浅层、深层FAZ面积
相关性分析结果显示，手术前浅层FAZ面积与手术前M值呈负相关（P＜0.001）；与性别、年龄、病程、手术前BCVA无明显相关（P＞0.05）（表2）。深层FAZ面积与手术前BCVA、M值呈负相关（P＜0.005）；与手术前浅层FAZ呈正相关（P＜0.001）；与性别、年龄、病程无明显相关（P＞0.05）（表2）。
表2
相关性分析结果
手术后12个月，浅层FAZ面积与手术前、手术后12个月BCVA无明显相关（P＞0.05）；与手术前、手术后12个月M值呈负相关（P＜0.001）；与手术前浅层、深层FAZ面积呈正相关（P＜0.001）（表3）。深层FAZ面积与手术前、手术后12个月BCVA及手术前、手术后12个月M值呈负相关（P＜0.005）；与手术前浅层、深层FAZ面积及手术后12个月浅层FAZ面积呈正相关（P＜0.001）（表3）。
表3
相关性分析结果
3 讨论
PPV是目前已明确证实对MEM有效的治疗方式，但手术中是否需剥除ILM目前仍存在争议[10-14]。我们既往研究结果显示，尽管ILM剥除对IMEM患眼手术后早期视力改善不大，但其远期视力较手术前仍有明显提高[15]。而国外亦有文献报道，ILM剥除会造成内层视网膜组织的一过性损伤，但手术后可逐渐恢复[16]。因此，本组所有患眼均联合行ILM剥除；手术后未发生MEM复发及持续性黄斑内层结构的手术源性损伤。
MEM对视网膜组织的破坏主要集中在内层视网膜，其对视网膜组织的牵拉作用易造成表层视网膜皱缩、扭曲，进而出现视网膜血管移位。而黄斑部视网膜血管的移位通常会引起FAZ的改变。因此，相较于其他观测指标，FAZ能更加直观地反映MEM对视网膜表层组织的损害程度。目前FAZ主要采用OCTA进行检查，与传统检查方法FFA相比，OCTA能清晰显示黄斑浅层、深层FAZ，且为非侵入性检查，操作更加安全、便捷。本研究结果显示，手术后所有患眼浅层、深层FAZ均较手术前扩大。结果与Kitagawa等[17]研究结果一致，但小于Samara等[18]报道的正常人FAZ面积。通过分析手术前后浅层及深层FAZ增大的幅度，我们发现，手术后浅层FAZ面积的增大幅度（29.2%）明显大于深层FAZ（18.8%）。这提示深层FAZ的恢复慢于浅层FAZ的恢复，产生这种差异的原因可能是MEM首先破坏浅层视网膜组织，继而通过浅层视网膜组织的异常牵拉作用间接损害深层视网膜组织。MEM手术后，浅层视网膜组织受到的牵拉作用首先得到解除，随着浅层视网膜组织形态的恢复，其对深层组织的异常牵拉作用减小，深层视网膜组织的形态才能得到逐渐恢复。有学者认为，ILM对视网膜组织的作用为切线方向的离心作用，剥除ILM可能会使视网膜组织内收[19]。本研究同时剥除ILM是否会影响内层视网膜组织形态的恢复，造成FAZ增大幅度减少，目前尚不清楚，有待进一步研究证实。本研究结果显示，手术后浅层FAZ面积与手术前浅层FAZ面积呈正相关，手术后深层FAZ面积与手术前浅层、深层FAZ面积及手术后浅层FAZ面积呈正相关。与Kitagawa等[17]研究结果相似。据此我们认为，手术后深层视网膜组织形态的恢复取决于浅层视网膜组织的恢复情况，手术前浅层FAZ面积可作为MEM手术后浅层及深层视网膜组织形态恢复的预测指标之一。
本研究结果显示，手术后12个月患眼BCVA较手术前明显改善。Bovey等[20]也发现MEM患眼联合ILM剥除后，末次随访时BCVA较手术前显著提高，但作者未评估手术后早期视力情况。本组患眼手术后1个月BCVA较手术前并无明显提高，而手术后3个月BCVA则较手术前明显改善，并逐渐提高。我们推测，这种早期视力不提高甚至下降可能与手术中剥除ILM时损伤黄斑内层组织，造成黄斑部视功能的损害有关。Clark等[16]通过观察患眼FAF，发现ILM剥除区域的视网膜神经纤维层肿胀，但这种改变持续时间一般为1周至1个月，手术后2个月逐渐恢复，与本研究中视力变化时间基本一致。但也有研究者认为，ILM剥除对视网膜组织的损害可持续数月或更长时间[21]。本组患眼手术后12个月BCVA较前次随访略有下降，其原因可能与手术后发生白内障或既有白内障加重有关。
本研究中，手术前存在视物变形的37只眼，末次随访时有32只眼视物变形较手术前明显改善。与本研究结果类似，Bouwens等[22]发现MEM手术后1年，约83%的患眼视物变形明显减轻；García-Fernández等[23]亦报道约89.9%的MEM患眼手术后视物变形得到改善。与手术后早期视力无提高甚至下降不同，手术后1个月平均M值较手术前明显改善，且均未出现视物变形加重。视物变形恢复快于视力恢复的原因可能是当MEM及ILM被剥除后，其对视网膜内层组织的直接牵拉作用得到解除，因此视网膜内层结构的恢复先于视网膜外层结构，而视物变形与视网膜内层组织结构的损害程度有关，视力的变化与视网膜外层组织结构的改变相关。
我们通过相关性分析发现，手术后浅层FAZ面积与手术前及手术后视物变形明显相关，手术后深层FAZ面积则与手术后视物变形呈负相关。有文献报道，视物变形与视网膜内层结构破坏存在一定相关性[1]，但其具体原因尚不清楚。我们推测产生这种相关性的原因可能是因MEM牵拉引起内层视网膜组织皱缩、扭曲，位于其中的双极细胞、水平细胞、无长突细胞及RGC的结构遭到破坏，从而损害三级神经元之间正常的突触连接功能，使物象扭曲，造成视物变形。而内层视网膜组织的皱缩及扭曲同时也会造成视网膜毛细血管网分布异常引起浅层及深层FAZ面积的改变。
由于本研究为回顾性分析，样本量小、随访时间较短且缺乏对照，因此存在一定局限性。其结果尚需扩大样本量、延长随访时间及多中心对照研究结果加以验证。
